В протоколе прошедшего 10 марта под председательством министра здравоохранения РФ Вероники Скворцо­вой заседания координационного совета по развитию государственно‑частного партнерства в здравоохранении зафиксировано предложение – провести тематический всероссийский конкурс на лучший отраслевой проект ГЧП. Критерии отбора лауреатов не уточняются. Впрочем, определить победителей, по всей вероятности, будет не так трудно: до стадии реализации из 22 заявленных за последние два года проектов ГЧП дожили только 11. Часть партнерских задумок заморожена, другие все еще находятся на стадии проектирования или строительства, некоторые уже на старте пострадали от столкновения с реальностью.

КУРС НА ТРИ БУКВЫ

Аббревиатура ГЧП стала регулярно звучать в выступлениях чиновников Минздрава два года назад, после того как Владимир Путин призвал медицинские власти активнее использовать в развитии индустрии здравоохранения частные инициативы и капиталы. Услышав при­зыв президента, в ведомстве стремитель­но организовали сразу две структуры, ответственные за ГЧП-проекты, – коор­динационный совет под руководством министра и целый департамент инфра­структурного развития и государствен­но-частного партнерства. Новоиспечен­ные структуры должны были работать в связке – изучать отечественный и зару­бежный опыт, агрегировать предложения по устройству механизмов ГЧП и нор­мативно-правовой поддержке такого сотрудничества, создавать тематические рекомендации для регионов.

Спустя год после старта активной фазы насаждения ГЧП в здравоохранении, 10 марта 2015 года Вероника Скворцова в третий раз собрала участников совета, чтобы обсудить достижения и провалы партнерских начинаний. В зачет «ко­ординаторам» пошло создание проекта методических рекомендаций, которые на время, пока не будет принят соответ­ствующий федеральный закон, помогут участникам партнерских программ не сбиться с целей и формата коопера­ции. Теперь исполнители регламента должны будут согласовать документ с заинтересованными ведомствами и к апрелю 2016 года распространить твердое знание о ГЧП по регионам. По дате дедлайна нетрудно догадать­ся, что понимания сути партнерств на местах, равно как и в центре, до сих пор нет.

В целом обновленная «дорожная карта» по широкому внедрению ГЧП повто­ряет намерения Минздрава годичной давности – мониторить и анализировать региональные партнерские инициати­вы. Единственным свежим фрагментом плана продвижения медицинских ГЧП выглядит нацеленность на «заключение соглашений о реализации пилотных инвестиционных проектов по развитию находящейся в федеральной собствен­ности инфраструктуры здравоохранения с привлечением внебюджетных источ­ников финансирования на принципах государственно-частного партнерства».

Большего искать в резолюции заседания «координаторов» не следует.

Оставляя чиновникам бумажную ар­хитектуру ГЧП, VADEMECUM решил помочь участникам координационного совета проанализировать, на какой стадии реализации находятся заявленные за по­следние два года проекты. Поскольку законодательного определения такой кооперации у нас пока не существует, а пионеры ГЧП-движения трактуют понятие каждый по-своему, VADEMECUM в сво­ем экспресс-исследовании опирался на опыт европейских стран и США. Мы учитывали только классические формы ГЧП – концессии, совместные предприятия, контракты жизненного цикла и другие партнерства, в которые государство вкладывает имущество, средства или выступает соучредителем. Неконцессионные проекты, полностью финансируемые частными инвесторами, но работающие в системе госгарантий, например, частные диализные центры, оказывающие услуги по ОМС, в обзор не попали. Аналогичной позиции при­держивался в своем исследовании ГЧП в здравоохранении и Институт эконо­мической политики имени Е.Т. Гайдара, назвав партнерства государства и част­ных компаний в организации диализа не настоящим, а «квази»-ГЧП. По тем же соображениям не рассматривались проекты аутсорсинга скорой помощи и прочих услуг.

В отдельную категорию мы выделили два партнерства, реализующие похожие идеи, – сети амбулаторных клиник шаговой доступности «Доктор рядом» в Москве и Euromed Group в Санкт-Пе­тербурге и Ульяновской области. Столичный проект близок по своей форме к концессионному соглашению. Ключевым же мотивом для включения в мониторинг Euromed Group стало ис­пользование этой компанией особого формата партнерства: оператор не огра­ничивается контрактами с террито­риальным фондом ОМС, а заключает централизованные соглашения о госу­дарственно-частном взаимодействии с региональными властями, подразуме­вающие системную поддержку проекта. Таким образом, в мониторинг попа­ли 22 ГЧП-проекта, развивающихся в 11 российских регионах. В опросе приняли участие около 30 представителей органов государственной власти, компаний, банков, кредитующих проек­ты, и медучреждений.

ИЗДЕРЖКИ БОЕМ

По данным VADEMECUM, в России по состоянию на 1 марта 2015 года запущены 11 ме­дицинских ГЧП-проектов в формате концессий, СП и альтернативных форм кооперации. Совокупный объем за­явленных инвестиций в медицинские ГЧП приближается к 10 млрд рублей.

Как показал опрос VADEMECUM, инвесторам уже на первых этапах реализации партнер­ских проектов пришлось столкнуться с множеством проблем – незапланиро­ванными издержками, низкими тари­фами ОМС, неадекватным поведением государственных контрагентов (подроб­нее – в инфографике «Общие боли»).

Например, новосибирскому медицинскому центру «Авиценна» реконструкция взятого в концессию роддома в конечном счете обошлась почти в 100 млн рублей. «Здание требовало капитального ремонта, роды в нем не проводились. Мы его реконструировали, несем издержки, связанные с его содержанием, поскольку это памятник архитектуры, – рассказывает директор по развитию «Авиценны» Артем Пухальский. – Сегодня город имеет ухоженное историческое здание в самом центре. Сделка для муниципалитета, очевидно, не менее выгодна, чем для нас». Выбор в пользу концессионной сделки вместо строительства нового объекта, по словам Пухальского, был сделан в том числе и потому, что основатель «Авиценны» Борис Айзикович появился на свет в этом роддоме и в будущем хотел сохранить профиль деятельности учреждения на этом месте.

А вот председатель комитета по управле­нию бизнес-ресурсами компании «Спа­сение», взявшей в концессию здание поликлиники, Артур Нагимзянов в целом партнерскими отношениями с правительством Республики Татарстан дово­лен и сложности считает преодолимыми: «Для развития проектов ГЧП в здравоох­ранении необходимо увеличить тарифы ОМС и расширить перечень расходов, включенных в структуру тарифа, – на капитальный ремонт, на приобрете­ние оборудования стоимостью свыше 100 тысяч рублей, на оплату процентов по кредитам. Если государство найдет способ снять эти проблемы, то частных компаний, которые пойдут на сотрудни­чество, станет значительно больше».

С гораздо меньшим оптимизмом смо­трит на свой партнерский долг инве­стор новосибирского ЗАО «Городская стоматологическая поликлиника №6». Во-первых, частникам пришлось потра­тить на реконструкцию клиники вместо 7 млн рублей, оговоренных концесси­онным соглашением, более 26 млн руб­лей. Тем не менее социальные нагрузки с предприятия не сняли – частники за собственный счет обязаны ежегодно обслуживать до 300 льготников. Отно­шения с ТФОМС тоже складываются весьма странно: если поликлиника, исполняя госзадание в рамках базо­вой программы ОМС, обслуживает внеплановых пациентов, ее, по сути, штрафуют, оставляя превышение кво­ты без оплаты. «Но мы же не можем отказать больному в приеме, даже если задание уже выполнено! – сокрушается замглавврача поликлиники по эконо­мическим вопросам Ирина Черкасо­ва. – Трудно говорить о возвращении инвестиций, учитывая, что, помимо всех вышеназванных издержек, по кон­цессионному соглашению мы ежегодно платим еще почти 5 млн рублей».

Тяжело находят общий язык с государ­ственными партнерами не только игро­ки средней руки, но и гранды частной медицины. За примерами далеко ходить не надо. ГК «Медси», организовавшая в 2012 году совместное предприятие с ГУП «Медицинский центр Управления делами Мэра и Правительства Москвы», получила от города три больницы, четыре поликлиники и три санатория, оцененные аудиторами в сумму свы­ше 6 млрд рублей ($205 млн) в обмен на 25,02% объединенной компании. Привлечь иностранные инвестиции в модернизацию приобретенных объ­ектов «Медси» не удалось, пришлось тратить собственные средства. А тут подоспел кризис, «Медси» вошла в ре­жим жесткой экономии и конфронтации с представителями госпартнера (подроб­нее – в материале «За «Медси» следы», VADEMECUM #7 от 2 марта 2015 года).

ПО СТОЙКЕ «РЯДОМ»

Самыми успешными сегодня вы­глядят ГЧП-проекты по созданию амбулаторий шаговой доступности. Речь идет о мини-клиниках москов­ской городской программы «Доктор рядом» и организации компанией Euromed Group офисов врачей общей практики «Полис. Участковые врачи» в Санкт-Петербурге и Ульяновской области. Роднят эти инициативы специализация, ставка на сетевой формат и громкий PR.

Пионером участковой тематики стала Euromed Group, открывшая в 2012 году сеть летних амбулаторий в дачных мас­сивах Ленобласти, а затем повторившая сезонный опыт в городе, уже в партнер­стве с Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга. Все услуги в офисе – прием врача общей практики, забор анали­зов, УЗИ-диагностика, оформление рецеп­тов, справок и больничных – оказываются по тарифам ОМС. С начала 2014 года компания продвигает проект в Ульяновске, также арендуя помещения по льготной цене и работая по госстраховке. По сло­вам исполнительного директора Euromed Group Ильи Иванова, сейчас планируется заключить соглашения о взаимодействии с администрациями Республики Татарстан и Ленинградской области. Продвижение проекта Иванов считает в целом удачным и досадует лишь на то, что ТФОМСы не позволяют частным партнерам по свое­му усмотрению тратить средства, получен­ные за оказанную медуслугу.

О том, как славно будет работать мо­сковская программа «Доктор рядом», знают, кажется, все, кто умеет читать и смотреть телевизор. В перспектив­ность стартовавшей в 2013 году партнер­ской программы поверили не только телезрители, но и искушенные коммер­санты. Условия сотрудничества многим показались шикарными. Город передает инвесторам площади (200–300 кв. м) на первых этажах жилых зданий в арен­ду на 20 лет по льготной ставке – 1 рубль за кв. м в год. Оператор в ответ обеспе­чивает прием терапевта или врача общей практики по ОМС с годовым пациент­ским потоком не менее 8 тысяч человек, а все остальное пространство использует для продажи медуслуг.

На начало марта 2015 года из 33 по­мещений, разыгранных городом на специальных аукционах, частные амбулатории «Доктор рядом» откры­лись только в 20 точках (достижения операторов программы – в таблице «Московский бит»). Общий объем частных инвестиций в программу дотянул до отметки в 500 млн рублей. Справедливости ради отметим, что рабочих медцентров все же больше, а именно – 22. Дело в том, что пять арендных лотов достались ФГБУ «По­ликлиника №1». И по двум адресам госпредприниматели уже ведут прием населения – на тех же условиях, что и частные операторы. Получается, правда, ГГП, но это, похоже, никого не смущает.

Партнеры программы в пяти из 11 нере­ализованных запусков утверждают, что готовят медцентры к открытию. В ком­пании «Развитие-Плюс», арендовавшей два помещения, рассказать о судьбе партнерства не смогли. Еще один объ­ект уже дважды терял «съемщиков» – компании «Аирмед» и «РВР-Медик» одна за другой от заезда на оговоренных условиях отказались, а право аренды помещения по адресу: ул. Новорого­жская, 42, вновь выставлено на аукцион в апреле 2015 года.

Но и присевшие в «Рядом» инвесто­ры оказались в непростых условиях. По словам коммерческого директора сети клиник «Инпромед» Натальи Шулянской, городские поликлиники не заинтересованы в том, чтобы пациен­ты получали медпомощь на мощностях ГЧП-проекта: «Как правило, о новом медцентре знают только жители до­ма, в котором он располагается. Такая клиника обречена на долгое завоевание репутации. При этом в государственных поликлиниках пациентов никто не ин­формирует о возможности записаться в удобное время на прием к врачу в на­шем медцентре, информация об этом отсутствует, в терминале электронной записи нет медцентров проекта «Доктор рядом». Объявления, которые мы сами вешали в поликлиниках, тут же бес­следно исчезали. Прием двух пациентов по полису ОМС в день – это, скорее всего, не та цель, ради которой реализо­вывается этот проект».

Переход поликлиник на подушевое финансирование и вовсе поставил под вопрос целесообразность существо­вания «Доктора рядом». «МГФОМС довел до сведения частных организаций, работающих в ОМС, информацию о переходе на подушевое финансирова­ние, от которого мы отказались, так как специфика клиник в рамках програм­мы не позволяет оказать по ОМС весь спектр поликлинических услуг, – объяс­няет коллизию Шулянская. – Но теперь мы не можем принимать пациентов без направления из городской поликли­ники. С начала этого года нам прихо­дится принимать пациентов бесплатно, средств ОМС мы за эту работу пока не получали. Пишем письма в контроли­рующие органы, так как эта непонятная и неприятная для пациентов и для нас ситуация не может долго продолжаться».

С коллегой по ГЧП согласен коммер­ческий директор МК «Заботливый доктор» Александр Круглов: «Правила игры, выходит, разные – одни получают подушевое финансирование, в том чис­ле и некоторые клиники по программе «Доктор рядом», а другие – принимают по направлениям. Это в поликлинике есть все виды услуг, а у нас ведет прием только врач общей практики, но чтобы к нему попасть, пациент должен взять направление в городской поликлинике. Зачем!»

В МГФОМС подтвердили, что в 2015 году для всех организаций амбулаторно-поликлинического звена были созданы равные условия для участия в ОМС, и это действитель­но коснулось сети «Доктор рядом». «Поликлиника получает подушевой норматив за каждого прикрепленного пациента. Если ему требуется услуга, которую в этой организации оказать невозможно, его направляют в дру­гую клинику, – как могла, описала схему работы начальник организационно-аналитического управления МГФОМС Юлия Булавская. – Сред­ства за оказанные услуги по тарифу ОМС ей по горизонтальному расчету перечисляет направившее пациен­та медучреждение». Проще говоря, поликлинике горздрава нет никакого резона помогать частнику пациентами и своей долей бюджета МГФОМС. И дистанция до «Доктора рядом» ста­новится непреодолимой.

ШОКОВАЯ ФАБРИКА

На этапе проектирования и строитель­ства, по данным VADEMECUM, сегодня находятся три проекта в формате концессии. Совокупно частные инвесторы намере­ны вложить в них около 9 млрд рублей. Но развиваются эти партнерства по-раз­ному. Например, компания «Фарм СКД», концессионер самарского Цен­тра экстракорпоральной гемокоррек­ции и клинической трансфузиологии на базе КБ им. М.И. Калинина, обе­щает закончить проект в сжатые сроки. «Государственные партнеры упростили бюрократические процедуры, предло­жили льготные ставки аренды земель­ного участка, что, конечно, облегчило жизнь проекту», – доволен взаимоот­ношениями с партнером заместитель гендиректора компании по экономике и финансам Артем Литвишков.

А вот реконструкция московской ГКБ №63, которую в 2013 году взял в концес­сию Европейский медицинский центр, пока не началась. Как пояснил VADEMECUM совладелец EMC Игорь Шилов, инвестпроекты компании – в разработке, но конкретные планы будут строиться не раньше II квартала нынешнего го­да, когда стабилизируется банковский рынок.

Правительство Москвы только в сере­дине марта определилось с инвестором для создания онкоцентров в Балашихе и Подольске. До конца месяца будет подписано соглашение с сетью центров ядерной медицины «ПЭТ-Технолоджи», и только после этого начнутся плановые работы.

Еще пять анонсированных ГЧП-про­ектов – на стадии поиска инвесторов. Например, в Чувашии конкурс на стро­ительство второй очереди диагностиче­ского центра РКБ был признан несосто­явшимся из-за отсутствия заявок. Но­вый тендер должны назначить до кон­ца марта. В те же сроки должна решить­ся судьба Ленинградского областного центра медицинской реабилитации. Работа над этим проектом началась еще два года назад, но носила, как рассказа­ли VADEMECUM в правительстве области, подго­товительный характер.

Окончательно закрыты или безвре­менно заморожены еще пять проектов, четыре из них – в Санкт-Петербурге, который еще год назад в Минздра­ве РФ называли «безусловным лиде­ром ГЧП». «Экономическая ситуация заставила нас временно притормозить активные действия в этом направле­нии, – объясняет вице-губернатор города Ольга Казанская, – потому что все крупные проекты, как правило, требуют банковского финансирова­ния. Уровень процентных ставок нас не устраивает, поэтому, будучи в пол­ной готовности, мы просто ждем более благоприятной ситуации на финансо­вых рынках, для того чтобы эти проек­ты запустить».

Лишь по одному из них – возведению и эксплуатации нового корпуса боль­ницы №40 в Сестрорецке – дело дошло до согласования конкурсной документа­ции, но проект взаимодействия с част­ным бизнесом был отложен. По словам Казанской, причины те же, банковские. Директор 40-й больницы Игорь Харин подтвердил: «Проект заморожен», что означает полную неопределенность с будущими инвесторами. В этой ситуации, по словам директора, нет смысла говорить и о выборе конкрет­ного механизма ГЧП – формат может измениться.

Еще один проект взаимодействия частной и государственной медицины намеревался реализовать, независимо от правительства города, СПбГПМУ, где собирались с помощью инвесторов реконструировать и модернизировать КДЦ и создать на его базе Центр редких и наследственных заболеваний. К прак­тическому воплощению так и не подсту­пились, найти инвестора не удалось.

В Тверской области планировалось построить детскую поликлинику на 200 посещений в смену, и даже был найден потенциальный партнер – Верх­неволжская концессионная компания. Но инвестора не устроили условия, и концессия провалилась.

На этом фоне идея Минздрава объявить всероссийский конкурс на лучшую ГЧП-инициативу выглядит весьма ак­туально: может быть, заявители хотя бы научатся формулировать трезвые и вы­годные предложения инвесторам.

гчп