Москва, по оценке Минздрава России, развивает единую медицинскую информационно-аналитическую систему (ЕМИАС) заметно успешнее других регионов страны. Но и передовой в цифровом смысле столице не всегда удается побороть аналоговые традиции. О причине сбоев VADEMECUM рассказал заместитель главы Департамента информационных технологий Москвы, генеральный конструктор городской ЕМИАС Владимир Макаров.

 «МЫ БЫ С УДОВОЛЬСТВИЕМ ВСЕ ПЕРЕНЕСЛИ ИЗ-ЗА РУБЕЖА»

– Вы подошли к строительству ЕМИАС с амбула­торно-поликлинической позиции. Почему?

– Потому что было бы неразумно перечеркнуть все, что за последние 10 лет было вложено в созда­ние МИС стационаров. А вот в поликлиниках го­рода не было ничего, поэтому мы и начали решать задачи информатизации амбулаторного звена с помощью единой централизованной системы.

То информационное наследие, которое мы имеем в стационарах, правильно сохранить и с точки зрения логики. Городу неинтересно видеть, на­пример, температурные листы госпитализирован­ных больных. В электронной карте для обеспе­чения преемственности медицинской помощи достаточно только сухого остатка в виде выпис­ного эпикриза. Поэтому стационары у нас стоят особняком, и они будут информатизироваться за счет локальных МИС. Тем более что после укрупнения каждый стационар – это целая агло­мерация с абсолютно разными бизнес-процессами, и сделать единую информационную систему, которая подойдет всем стационарам, практически невозможно.

– Так, может быть, стоило опереться на мировой опыт?

– Нашему проекту нет аналогов в мире, с уче­том масштаба такого мегаполиса, как Москва, и специфики отечественной системы здраво­охранения. Мы, конечно, пробуем применить опыт зарубежных коллег. Например, недавно мы работали над речевыми технологиями, чтобы дать возможность надиктовывать врачам те или иные документы. Система должна распознавать голос, и врачу остается что-нибудь поправить в тексте. Эта система прекрасно работает у них, но абсо­лютно не прижилась у нас. Вспомните, в западных фильмах врач надиктовывает информацию на дик­тофон, а потом отдает записи на расшифровку стенографисткам. У нас же врачи сказали, что им неудобно пользоваться гарнитурой или микрофо­ном. Они просто не восприняли эту систему.

Если бы такая возможность была, мы бы с удо­вольствием все перенесли из-за рубежа, а не занимались этой непростой работой, которая у нас, мягко говоря, не всегда с первого раза получается.

– Что именно не получается?

– Мы довольно часто ошибаемся и переделыва­ем все несколько раз. Но мы проходим этот путь впервые и не можем сделать все сразу идеально. Например, систему управления живой очередью в поликлинике мы переделывали раза три точ­но. Это происходит из-за того, что нам просто не хватает человеческих и временных ресурсов. Например, чтобы выпустить очередное обнов­ление, обычно требуется не менее трех недель на предварительное тестирование. У нас этого времени просто нет – иначе врачам и пациентам придется годами ждать новых сервисов.

Это становится и причиной периодических «паде­ний» системы. Нам понятно, как бороться с этим, но если мы хотим сохранить текущую динамику в развитии системы, приходится жертвовать ее бесперебойностью. Конечно, нам стыдно за эти проблемы, потому что это технические ошибки программистов. Хотя бывают падения, в которых мы не виноваты. Однажды во всем городе «легли» электронный рецепт и часть инфраструктуры из-за скачка напряжения. И, как оказалось, он был вызван тем, что доктор положил на клавиату­ру стопку документов, а ее основной вес пришелся на клавишу Enter. В систему беспрерывно грузи­лись какие-то отчеты.

– Как финансируется создание ЕМИАС?

– Основной источник финансирования государ­ственных медучреждений – это фонд ОМС, который, в свою очередь, финансируется из средств города Москвы. Источник один, но деньги можно тратить по-разному. Существуют две формы финан­сирования. Первая из них централизованная, когда наш департамент получает средства на информати­зацию и тратит их на создание единой структуры. Для амбулаторно-поликлинического звена мы вы­брали именно эту форму финансового обеспечения, поскольку там все нужно было делать с нуля.

Для стационаров же единственно правильный путь – предоставить средства на информатизацию в их распоряжение. Для нас важно, чтобы выписной эпи­криз оказался в амбулаторной карте больного. А как именно они это делают – решение стационара.

Есть в Москве один неплохой с точки зрения оказания медицинских услуг роддом, где администрация уже много лет занимается внедрением медицинской информационной системы. И она у них действительно работает. Врачи показывали нам, как они работают с электронными история­ми болезней. А потом все бумаги они распечаты­вают и вклеивают в медицинскую карту, потому что в бумажном виде ее никто не отменял. И в эту бумажную карту все результаты исследований вклеиваются по группам: сначала УЗИ, потом анализы крови и так далее. Мы поинтересовались, зачем они вклеивают их в таком странном поряд­ке, на что получили исчерпывающий ответ: «А так искать проще». Вот тут вся информатизация и заканчивается.

– Сколько денег направлено на информатизацию московского здравоохранения в 2015 году?

– Портфель всех наших запланированных проек­тов по информатизации – а Департамент информационных технологий занимается не только здравоохранением – обычно в два раза превышает изначально выделенный объем финансирования, и это нормально. Расходование средств в тече­ние года идет в соответствии с приоритетами и скоростью развития проектов, зачастую удается оптимизировать затраты. В 2012 году мы получи­ли от мэра Москвы допфинансирование на ряд проектов в размере 8 млрд рублей. А в конце года мы благополучно вернули 10 млрд рублей. Нам не просто не понадобились дополнительные средства – у нас остались лишние из того объе­ма финансирования, которое изначально было направлено из бюджета. И если меня спросят, сколько денег понадобится на информатизацию здравоохранения в этом году, я на этот вопрос ответить не смогу. Если тиражирование электрон­ной медицинской карты пойдет теми темпами, на которые я рассчитываю, то это одна история, если нет – другая.

«ЗАХОДЯ В МЕДУЧРЕЖДЕНИЯ, МЫ НАЧИНАЛИ С УСТАНОВКИ РОЗЕТОК»

– И все же есть показатели, на которые вы ориентируетесь?

– Существуют индикаторы минимального-макси­мального объема, на который мы можем рассчиты­вать. Изначально мы всю информатизацию в поли­клиническом комплексе построили на сервисной модели – мы покупаем услугу, в которой уже учтена амортизация. Например, мы не покупаем принте­ры, а покупаем сервис печати со всем обслужива­нием, заменой картриджей и так далее. Единствен­ный сдерживающий фактор – это бумага, иначе у нас некоторые поликлиники имеют все шансы превратиться в типографии. И наши амортизаци­онные издержки, естественно, достаточно велики, но мы уже оптимизировали некоторые из них. Если в 2013 году у нас на поддержание системы ушло около 3,9 млрд рублей, то в 2014-м расходы на этот блок сократились до 2,7 млрд рублей, а в этом году они предположительно составят 2,2 млрд рублей.

Минимальный индикатор финансирования, необходимый нам в этом году, – 1,3 млрд руб­лей. В случае если потребуется дополнительное финансирование, мы можем смело рассчитывать на дополнительные 200–300 млн рублей.

– То есть сокращение финансирования связано исключительно с оптимизацией издержек?

– За четыре года, в течение которых мы за­нимаемся ЕМИАС, нам ни разу не отказали в финансировании.

Когда мы в 2011 году заходили в медучреждения, там не было ничего с точки зрения информатиза­ции. Нам пришлось устанавливать даже электри­ческие розетки, даже их не хватало. Тогда в от­расли функционировали 40 тысяч компьютеров, из которых 38 тысяч – со сроком службы более пяти лет, то есть они попросту устарели. В среднем было по три-четыре компьютера на поликлинику. В 2012 году мы закупили для первичного звена около 30 тысяч компьютеров, покрыв на 102% реальные потребности. И если в 2012-2013 годах нам требовались крупные финансовые вливания, то сейчас траты заметно сократились.

Помимо этого, мы смогли направить на развитие ЕМИАС сэкономленные средства и потратить, например, в 2013 году 1,7 млрд рублей вместо запланированных 1,5 млрд. А в 2014 году пла­новые расходы в 800 млн рублей мы увеличили до 1,8 млрд – именно благодаря сокращению операционных издержек.

– Можно сказать, что внедрение ЕМИАС начи­нает окупаться?

– Большинство операторов здравоохранения рассматривают внедрение информационных технологий как точку затрат. А ведь экономи­ческую эффективность очень легко посчитать. Например, в прошлом году мы анонсирова­ли запуск сервиса электронного рецепта для льготников. В год таких рецептов выписыва­ется в Москве около 12,5 млн. И многократные тайминги, которые мы проводили, показали, что на оформление льготного рецепта уходит около 3,5 минут. Составление электронного ре­цепта занимает 30 секунд. Таким образом, в год мы получаем 600 тысяч высвобожденных че­ловеко-часов, которые врач может потратить непосредственно на оказание помощи пациен­там. Это эквивалентно работе шести поликли­ник, не говоря уже о расходах на изготовление бланков, логистику, отчетность и так далее. Сейчас уже 78% льготных рецептов оформляют в электронном виде.

«ЕСЛИ БЫ НОРМАТИВКОЙ ЗАНИМАЛИСЬ ПОСЛЕДНИЕ ПЯТЬ ЛЕТ, ПРОБЛЕМ БЫЛО БЫ МЕНЬШЕ»

– Сколько московских поликлиник уже работают в системе ЕМИАС?

– На сегодняшний день в Москве все поли­клиники охвачены информатизацией, кроме тех, что открылись пару месяцев назад, и тех, где проходит капитальный ремонт. В Новой Москве ЕМИАС пока не работает: там живут 250–280 тысяч человек, а средства, необходи­мые для информатизации этой территории, сопоставимы с инвестициями, которые идут в Москве на здравоохранение.

В перспективе было бы неплохо так выстроить работу и в Московской области, чтобы обе­спечить создание единого информационного пространства между ними, в том числе и в здра­воохранении, поскольку между Москвой и Под­московьем постоянно курсируют миграцион­ные потоки. Люди из области едут на работу в Москву – и получают медицинскую помощь здесь. А москвичи летом ездят на дачи в Подмо­сковье, и им может понадобиться медпомощь там. Здесь нам еще предстоит поработать.

– Вы планируете начать эту работу уже в 2015 году?

– В этом году я планирую заниматься всем, что так или иначе связано с экономикой здравоохранения, а также развитием сервисов, которые позволят еще больше освободить время врачей в поликлиниках, чтобы направить его на обуче­ние по использованию ЭМК. Электронная мед­карта в 2015-м будет поэтапно разворачиваться в столичных медучреждениях. В этом году мы рассчитываем создать порядка 2 млн ЭМК пациентов.

– То есть бумажная карта для этих 2 млн пациен­тов будет упразднена?

– Внедрение ЭМК не предполагает отмены бумажных карт. В определенных случаях это оправдано, например, при оказании медицин­ской помощи на дому. К тому же для пожилых людей важно само наличие подтверждающей бумаги. Простой пример: записаться на прием к врачу в Москве можно разными способа­ми – через мобильное приложение, call-центр, портал госуслуг и другие интернет-порталы, регистратуры поликлиник, инфоматы. Мы долго пытались понять, почему большинство людей предпочитают записываться именно че­рез инфоматы. Ответ оказался очень прост: они выдают бумажку. Тут срабатывает психологи­ческий фактор. Именно поэтому сейчас многое дублируется на бумаге. Чтобы этого не было, необходимо, чтобы произошли определенные изменения в ментальности.

Разумеется, наша задача – добиться сокраще­ния количества бумажных документов. Но это требует и нормативно-правового обоснова­ния – например, изменений в приказ Минздрава от 1980 года, который устанавливает альбомную форму медицинских документов. Минздрав работает над этим с 2011 года и пока не может его изменить, такой это сложный процесс.

То же самое касается электронных рецептов. Мы не можем на 100% отказаться от рецеп­тов в бумажном виде – хотя все, с техниче­ской точки зрения, уже давно готово, потому что в ФЗ-61 «Об обращении лекарственных средств» написано: «Рецепт – это письменное назначение лекарственного средства». Соответ­ствующие поправки уже разработаны и предло­жены, но процесс внесения изменений в зако­нодательство никто не в силах ускорить.

Чтобы отказаться от бумаги, нужно внести изменения не только в один этот закон – при­дется также изменить соответствующий приказ Минздрава, который определяет форму бланков и порядок назначения лекарственной тера­пии, а чтобы сделать это, необходимо внести изменения в полномочия Минздрава, для чего необходимо соответствующее постановление правительства. Это очень непростая цепочка. Конечно, если бы этим занимались последние пять лет, возможно, проблем было меньше. Но история не терпит сослагательного наклоне­ния, и важно то, что эта работа активно ведется сейчас и принесет свои плоды в обозримом будущем.

информатизация здравоохранения, емиас