Попытки оцифровать национальную индустрию здравоохранения в Бразилии предпринимаются с 1998 года. За это время в дигитализацию отрасли правительство страны вложило свыше $500 млн, но построить единую систему обмена медицинской информацией так и не сумело.

КАРТОЧНЫЙ ГНОМИК

В начале 90-х в Бразилии начала функционировать Единая система здравоохранения (SUS), гаранти­рующая населению определенный набор медуслуг, оплачивающихся из госбюджета. Страховщики в SUS задействованы не были, поэтому системе требовался механизм, который позволил бы учи­тывать пациентов, контролировать объем оказания медпомощи и регулировать финансовые потоки от распорядителей бюджетов к медучреждениям. Тогда-то впервые и прозвучала идея создания еди­ной электронной базы медицинских карт. Но од­номоментно оцифровать всех пациентов SUS – по сути, 170 млн граждан страны – правительство не решилось, соразмерных масштабу задачи денег в казне просто не было. И потому информати­зацию отрасли начали осуществлять мелкими пробными шагами – например, в 1992 году IT-де­партамент Минздрава DataSUS разработал про­граммное обеспечение Hospub, которое в качестве эксперимента было внедрено в нескольких сотнях оснащенных компьютерами бразильских больниц. Естественно, этот цифровой фрагмент не годился даже для локального контроля SUS.

Следующая попытка информатизации SUS была предпринята метившим в президенты Брази­лии министром здравоохранения страны Жозе Серрой, который в 1998 году начал продвигать идею внедрения электронных медицинских карт. На индивидуальном цифровом носителе (карточке с магнитной полосой), содержащем основные сведения о пациенте SUS, должна была скапливаться медицинская информация о нем. Эти данные, по замыслу Серры, постепенно сводились бы в единый электронный кадастр, доступный медучреждениям и госорганам здравоохранения.

В 2001 году Минздрав запустил пилотную версию карточного проекта для 13 млн жителей 44 городов страны. Только на закупку терминалов у амери­канских компаний Hypercom и Procomp ведомство потратило $32 млн. Пациент SUS, посещающий аккредитованную клинику, вставлял в инфомат карточку, с которой считывалась информация о его визите к врачу, проведении диагностических и лечебных процедур. Сеть, объединяющая тер­миналы, делала эти данные доступными не только для медучреждений, но и для управленцев здраво­охранения всех уровней – муниципалитета, штата, национального Минздрава.

Несмотря на то что карточная идея на протяже­нии следующего десятилетия успешно эксплуатировалась в отдельных клиниках и распростра­нилась за пределы пилотных регионов, вырасти в единую электронную платформу отрасли она так и не смогла. Инновацию постоянно что-то дискредитировало. Например, проведенная в 2008 году Минздравом проверка показала, что в двух городах разных штатов из почти 2 тысяч закупленных терминалов задействованы лишь семь, а оставшееся оборудование либо простаи­вает и пылится, либо бесследно исчезло. Счет­ная палата, в свою очередь, выявила махинации с ценами муниципальных контрактов по закупке софта для инфоматов у бразильской компании B2BR. В 2013 году журналисты, проводившие расследование о коррупции в SUS, подкинули про­тивникам национальной медкарты еще несколько козырей. В прессу попали воистину удивитель­ные примеры дигитализации: например, якобы из-за сбоев в системе электронных кадастров в од­ной из больниц штата Парана одна и та же карта использовалась для госпитализации 186 человек. Другая клиника получила от государства $40 ты­сяч за услуги, оказанные некоему Сариэле ди Росио Соста, который об этой медпомощи даже не узнал. Третье медучреждение списало со счетов SUS оплату за гистерэктомию (удаление матки), проведенную молодому мужчине.

ПРИГЛУШЕННЫЙ КЛИК

Несмотря на фатальные сбои карточной програм­мы, бразильские власти идею глобальной информа­тизации здравоохранения не оставили. В 2012 году директор профильного департамента Минздрава Аугусто Сезар Гаделья Виейра презентовал новый электронный проект национального масштаба E-SUS, адаптированный под стандарты ВОЗ.

Свежая концепция информатизации предполага­ла три уровня внедрения: E-SUS AB охватывала амбулаторные медучреждения, E-SUS Hospitalar – клиники, E-SUS Samu – скорую помощь. Трехступенчатая система была призвана вести строгий учет оказываемых в SUS медуслуг, избавлять врачей от бумажной волокиты и, наконец, предоставлять каждому бразильцу доступ к его истории болезни.

Но и этот замысел столкнулся с проблемами мате­риального свойства. Оказалось, что далеко не все бразильские медучреждения способны подключиться к системе. Идеологи новой концепции как-то упу­стили из виду, что предыдущая волна информати­зации, во-первых, не была всеохватной, а во-вто­рых, главным образом опиралась на инфоматы и соответствующий софт. По данным переписи ба­зовых медучреждений SUS, в 2012 году компьютеры были установлены только в 50% поликлиник, и лишь 17% медучреждений были подключены к интернету.

Более того, в большинстве компьютеризирован­ных клиник на момент запуска E-SUS пользова­лись медицинской информационной системой Hospub, никак не совместимой с новым софтом. Переформатирование Hospub под актуаль­ные нужды вместе с обновлениями, посчитали в Минздраве, будет стоить почти $900 тысяч ежегодно, и решили писать новое ПО, способное бесконфликтно использовать данные Hospub. Профильный DataSUS привлек к проекту, обошедшемуся казне в $12 млн, специалистов самого крупного софтмейкера в Латинской Америке.

Впрочем, даже этих денег и усилий не хватило для того, чтобы E-SUS и Hospub уверенно синхронизировались. Регистрация пациента в одной системе не всегда отображается в другой, и медработникам приходится вводить данные в две программы. Если в больнице заканчивается запас какого-то препа­рата, то одна система сообщит об этой проблеме, а другая может «забыть».

Пока разработчики бьются над разрешением про­граммных конфликтов, основной объем медицин­ских данных по-прежнему передается через Hospub издания 90-х, а новая E-SUS по факту годится только для ведения электронной карты пациента. При этом, например, в больничных лабораториях действует пока лишь Hospub, поэтому результаты анализов в электронную карту могут быть внесены только вручную.

Но даже внедрение более или менее рабочих сер­висов E-SUS не избавляет медиков от вороха бумаг. Врач, конечно, может с помощью компьютера зарегистрировать в электронной карте пациента новую страницу его истории болезни, но в боль­шинстве случаев эта возможность совершенно бессмысленна – если у доктора нет цифрового сертификата, то, чтобы выпустить действительный медицинский документ, он после заполнения кар­ты должен ее распечатать, подписать и поставить печать.

СЕКРЕТ СЕРВИСОВ

Успешной частью информатизации медицины в Бразилии пока можно назвать только отдельные сервисы и программные продукты. Например, в прошлом году Минздрав представил пользователям приложение E-SUS Samu для смартфонов и планшетов, позволяющее одним кликом вызы­вать «скорую». Система интегрирована в Facebook и использует данные аккаунта в социальной сети: пол, возраст, местонахождение. Пользователь может разместить в приложении дополнительную информацию о себе, например, номер и прочие параметры страховки, если она имеется, или зая­вить о готовности стать донором органов. Когда абонент нажимает на кнопку экстренной помощи, в центр обработки данных поступает сообщение, которое затем передается в службу скорой помощи «192». Одновременно система извещает заявленное в аккаунте пользователя контактное лицо – род­ственника или знакомого – о том, что человек вызвал «скорую», а на «стене» юзера может быть опубликована информация о вызове. Кроме того, E-SUS Samu сопряжена с дорожным навигатором Waze, и пациент может отслеживать путь машины скорой помощи и узнать время приезда.

Еще один сервис, E-SUS AD, позволяет врачу, вы­званному к пациенту на дом, дистанционно ввести все данные о состоянии больного в его электронную карту. Справочное приложение Med-SUS позволя­ет врачам и среднему медперсоналу пользоваться перечнем лекарств, доступных для пациентов SUS. Тут же можно найти всю необходимую информацию по любому препарату из Национального списка ключевых медикаментов.

В общей сложности департамент DataSUS разра­ботал около 200 программных продуктов, которые планирует внедрить в этом году для нужд мини­стерства, больниц, врачей и пациентов. С 1 февраля 2015 года национальная медицинская карта стала обязательным электронным документом для всех бразильских граждан. Минздрав продолжает компьютеризацию амбулаторного звена, ежегод­но выделяя на подключение поликлиник к интер­нету по $28,2 млн.

Впрочем, говорить о едином медицинском цифровом пространстве Бразилии пока не при­ходится, в стране до сих пор отсутствуют базовые условия для полноценной информатизации. Федеральные власти, например, не готовы центра­лизованно финансировать закупку компьютеров для поликлиник и больниц. Оборудование сейчас приобретают муниципалитеты исходя из своих возможностей. А врачи в большинстве медуч­реждений до сих пор вручную заполняют специальные бланки, которые затем оцифровываются в муниципальных секретариатах и записываются в электронную карту пациента.

МИРОВАЯ ПРАКТИКА

БИТ КОМОМ

Почему сбоят даже самые передовые медицинские IT-системы

Текст: Марина Кругликова

Успешную модель информатизации здравоохранения на Западе пытаются построить с начала 2000-х. Ежегодно в США и Европе на внедрение и развитие отраслевых электронных технологий отпускаются миллиардные бюдже­ты, но ни одной из развитых стран пока так и не удалось создать национальную медицинскую информационную систему, работающую без сбоев.

Авторитетные международные органи­зации озабочены развитием цифро­вых систем в медицине уже лет 15. В 2005 году была создана Глобальная обсерватория электронного здраво­охранения ВОЗ, собирающая данные о дигитализации отрасли в разных странах мира. Пять лет назад ООН соз­дала свою Комиссию по информации и подотчетности в отношении здоровья женщин и детей, одним из приоритетов которой стала проблематика инфор­мационно-коммуникационных технологий (ИКТ) в медицинском секторе. Комиссия в своих рекомендациях настаивала, что к 2015 году все страны должны включить ИКТ в инфраструк­туру здравоохранения. «ИКТ будет играть ключевую роль в оказании медико-санитарной помощи в будущем как в развивающихся, так и в раз­витых странах», – заявлял три года назад генеральный секретарь Меж­дународного союза электросвязи ООН Хамадун Туре.

Рекомендации удалось выполнить только частично. По данным доклада Глобальной обсерватории электронно­го здравоохранения ВОЗ, к 2013 году лишь 42% стран смогли в том или ином виде разработать целевую национальную стратегию и не более 70% – ввести в практику минимальное использование электронной реги­страции рождения и смерти. Говорить о полноценном проникновении ИКТ в инфраструктуру медучреждений не приходится и сейчас.

ДОРОГО-УЩЕРБНО

Мировым лидером по объему инвести­ций в электронное здравоохранение, естественно, считаются США. С начала «нулевых» на создание медицин­ских информационных систем (МИС) американцы ежегодно направляли по $1 млрд, а с 2009 года, когда в стра­не был принят закон о применении МИС в экономической деятельно­сти и клинической практике (Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act – HITECH), ежегодные инвестиции выросли до $10 млрд.

Оцифровка здравоохранения в США движется благодаря блоку целевых правительственных программ. Феде­ральный закон о применении МИС регламентирует развитие сервиса электронной медицинской карты (ЭМК) и прочие информатизационные мероприятия, направленные на улучшение качества и доступности меди­цинской помощи. С 2011 года в стране реализуется программа мотивации медперсонала к применению инфор­мационных систем в здравоохранении.

Внедрением и обслуживанием си­стем ведения электронных медицин­ских карт, по данным корпорации InterSystems, занимаются, как пра­вило, некоммерческие организации, специально создаваемые для решения задач сбора и анализа медицинской информации. Наилучшим образом ки­бер-НКО действуют в Нью-Йорке, Мис­сури, Техасе и Род-Айленде – в этих штатах развернуты интегрированные системы электронных медицинских карт, обслуживающие жителей всего штата. В Род-Айленде, например, ис­пользуется система Current Care. Она обеспечивает онлайн-доступ врачам к базе электронных историй болез­ней. Благодаря технологиям, которые использовались при ее разработке, система Сurrent Care позволяет вести аналитику, необходимую для планиро­вания и сокращения затрат медучреж­дения.

Однако при всем благополучии проект ЭМК регулярно подвергается критике. Главная претензия – недостаточная, по мнению порицателей, защищен­ность персональных данных пациента, угрожающая неприкосновенности его частной жизни. Смущает критиков си­стемы и неоправданно высокая себе­стоимость ЭМК. По информации фонда Роберта Вуда Джонсона, инвестиции в создание сервиса, доступного пяти медицинским специалистам, и под­держку первого года его действия в среднем составляют $162 тысячи, а последующее обслуживание ЭМК на тех же пяти рабочих местах еже­годно требует еще $85 тысяч. Впро­чем, даже при такой содержательной финансовой поддержке интеграторы ЭМК и других сервисов умудряются постоянно срывать дедлайны, за что нещадно критикуются на всех админи­стративных и общественных уровнях. Резюмирующая претензия к идеоло­гам и операторам информатизации звучит так: эффективность цифровых решений в здравоохранении все еще крайне низка.

СОЮЗЕРЫ

Объединенная Европа ежегодно тратит на медицинскую информатизацию значительно более скромные, нежели США, средства – около 300 млн евро без учета вкладов отдельных стран ЕС.

Когда в 2000 году Европейский совет принимал Лиссабонскую стратегию развития стран – участниц содру­жества на ближайшее десятилетие, один из ее пунктов был посвящен внедрению IT-технологий в медицине. В 2004 году Европейская комиссия утвердила план действий по развитию электронного здравоохранения в стра­нах ЕС на 2004–2011 годы, поставив целью создание единого медицинско­го информационного пространства. В 2012 году стратегия была обновле­на и пролонгирована до 2020 года: теперь внимание уделялось созданию прикладных пациентских сервисов, ин­теграции электронных систем в здра­воохранении с IT-системами в сфере социального обеспечения, а также поощрялись межнациональное сотруд­ничество и обмен технологическими новинками.

Базовый компонент информатизации здравоохранения ЕС – единая ID-карта пациента. Сейчас любой гражданин 28 государств – участников ЕС, а также Исландии, Лихтенштейна, Норвегии и Швейцарии может получить через систему государственного страхова­ния в своей стране бесплатную ев­ропейскую медкарту. Этот «пластик», снабженный магнитной лентой, дает пользователю право на получение необходимой медпомощи в период временного пребывания в одной из указанных стран на тех же ус­ловиях, что и граждане этих стран. Однако карта не покрывает расходов на медпомощь, если целью конкрет­ной поездки является лечение. Более того, поскольку системы здравоох­ранения в странах ЕС отличаются друг от друга, некоторые процедуры, предусмотренные системой государ­ственного страхования в одной стране, могут не входить в число бесплатных медуслуг в другой. Так что, по сути, пока ID-карта дает подтверждение, что ее обладатель застрахован в государ­ственной системе здравоохранения в одной из стран – участниц ЕС и может рассчитывать на медицинскую помощь в критических ситуациях. Естественно, никаких сложных информационных решений этот банальный идентификатор поддерживать не в состоянии, и пока европейцы главным образом довольствуются тем, что их медицин­ский ID повсеместно считывается.

КОГДА ЭСТОНЕЦ БЫСТРЕЕ БРИТАНЦА

В Европе в числе медицинских IT-передовиков принято упоминать Эстонию. В 2005 году группа част­ных и государственных организаций страны совместно создали Эстонский фонд электронного здравоохранения. Интеграторы пошли простым и верным путем, еще в начале 2000-х привязав медицинские карты к национальной сети электронной идентификации. Сегодня благодаря ID-картам более 1 млн жителей Эстонии получают доступ к порталу госуслуг, где в том числе могут пользоваться сервисами в сфере здравоохранения – электрон­ными рецептами, историями болезни, регистратурой и базой медицинских снимков.

Как отмечал в 2014 году национальный аудитор «Государственный контроль», на создание системы электронного здравоохранения в общей сложности было израсходовано около 15 млн евро вместо изначально запланированных 2,8 млн евро. Несмотря на возросшие затраты, система до сих пор эксплуа­тируется малоэффективно. По инфор­мации Госконтроля, из всех созданных сервисов эстонцы более-менее актив­но эксплуатируют только электронный рецепт. В электронную историю болез­ни, по данным ведомства, загружается недостаточный объем информации о пациенте, из-за чего системой сложно пользоваться. Что касается электронной регистратуры – она вовсе не применяется на практике, потому что в Эстонии по-прежнему нет единой рабочей системы записи на прием к врачу. Ну а хранилище электронных снимков только называется базой, поскольку реальное изображение в системе увидеть нельзя.

Одним из самых провальных медицин­ских IT-проектов в Европе считается британский опыт. Реализация про­граммы по информатизации здраво­охранения Соединенного Королевства началась в 2002 году. Всего из бюд­жета страны на реализацию аналога российской ЕГИСЗ – NHS National Programme for IT – было потрачено более 12,7 млрд фунтов стерлингов (около $19,5 млрд) против изна­чально запланированных 6,2 млрд фунтов стерлингов (около $9,5 млрд). В 2012 году проект был признан не оправдавшим громадные инвести­ции – система, по сути, так и не зара­ботала. Провал долго муссировался британскими СМИ, что заставило вла­сти страны пересмотреть концепцию информатизации здравоохранения и заменить национальный IT-проект менее дорогостоящими региональны­ми МИС.

информатизация здравоохранения, бразилия