Здоровье не купишь, но платить за то, что ты его у кого‑то отнял, приходится все больше и чаще. Пациенты выигрывают один громкий процесс за другим и тем поднимают планку. Самое свежее достижение – 15 млн рублей за трагически закончившиеся роды. Растет и количество исков. Но порядка в процессуальной практике не прибавляется. Одинаковые случаи по‑разному трактуются в разных судах. Компенсация в несколько раз различается от региона к региону. До суда доходит мизерная часть исков, разбирательства идут так долго и сложно, что поиски правды могут закончиться финансовым крахом правдоискателя. Выплаты по суду слишком малы, чтобы надеждой на них оправдать исковый риск, но пациенты все равно судятся, а медицинским юристам это только на руку.
Об иске жительницы Петербурга Ирины Разиной к Первому Санкт-Петербургскому государственному медицинскому университету им. Академика И.П. Павлова знает каждый юрист, даже если он не имеет никакого отношения к медицине. Летом прошлого года Приморский районный суд Санкт-Петербурга назначил ей выплату в качестве компенсации морального вреда – 15 млн рублей. Плюс 292 тысячи рублей возмещения расходов на экспертизу, похороны ребенка и лечение.
В российских роддомах случаются всякие неприятности и трагедии, но таких денег за моральный вред еще не платили никому и никогда. Когда подавался иск, сумма была эквивалентна $500 тысячам, к принятию решения судом первой инстанции долларовый эквивалент снизился до $430 тысяч, когда после апелляции вступило в законную силу решение городского суда – до $300 тысяч.
Но и эта сумма ближе к американским реалиям, чем к российским. Несколько лет назад группа исследователей изучила данные пяти крупных страховых компаний США, под страховым покрытием которых находилось в общей сложности 489 медицинских учреждений и 33 тысячи врачей. Средняя сумма выплаты пострадавшим составила $485 348 (подробнее об этом – в материале ≪Полный истец≫). А ведь еще в начале 2000-х приличной компенсацией морального вреда в России считалась сумма в 50 тысяч и даже 10 тысяч рублей. Уникальным стало и то, что суд удовлетворил требования истицы полностью, не уменьшив сумму заявленных требований. ≪За мою 16-летнюю практику я с таким не сталкивался, чтобы вот так – сколько просили, столько и дали≫, – удивляетсяАлексей Панов, управляющий омским Центром медицинского права.
На самом деле случай Ирины Разиной в своей судебно-процессуальной части неповторим, не похож на другие и демонстрирует проблемы правосудия нисколько не меньше, чем его успехи. История началась в 2010 году. Ирина Разина рожала в Первом питерском меде. Как рассказывается в судебном решении, предоставленном VADEMECUM адвокатским бюро ≪S&K Вертикаль≫, во время родов возникли осложнения, но врачи решили не делать кесарево сечение, а вместо этого попытались завершить роды с помощью вакуумной экстракции плода (для этого на его голову надевается специальная присасывающаяся ≪шапочка≫). В результате произошел разрыв матки, кесарево сечение все равно пришлось делать, а ребенок получил тяжелые повреждения и в ≪растительном≫ состоянии прожил два года. Зашивая разрывы матки, Разиной случайно ушили мочеточник. Было еще несколько операций, а при последнем осмотре гинеколог ≪не рекомендовала ей снова беременеть и предложила подумать об усыновлении≫.
Драма произвела впечатление на суд. Но дело не только в фактах, но и в их подаче. Суду предшествовала очень долгая подготовительная работа. Адвокат Разиной Любовь Дуйко рассказала о ней в интервью ≪Деловому Петербургу≫. Иск был подан только в 2012 году, после смерти ребенка, до этого она наблюдала за Ириной, фиксировала все ее медицинские проблемы и траты, собирала справки, дождалась расследования, проведенного страховой компанией. Дуйко призналась интервьюеру, что ≪общалась с разными специалистами на предмет того, где лучше провести экспертизу≫. И решила в Петербурге ее не делать, потому что там слишком сильна ≪корпоративная солидарность≫ врачей. Многие юристы считают экспертизу вообще главной проблемой исков о врачебных ошибках.
≪Экспертиза часто бывает необъективна, потому что члены экспертной комиссии имеют негласные договоренности с теми, кому они эту экспертизу проводят≫, – говорит Николай Чернышук, директор краснодарского Центра по защите прав граждан в сфере здравоохранения ≪Право на здоровье≫. Вариант – заказать ее в другом регионе, чтобы эксперт и врач, чью работу он оценивает, хотя бы не были знакомы между собой. В деле Разиной экспертиза с выводами о многочисленных врачебных ошибках была, по предложению стороны истца, проведена в Москве. Суд, кстати, имел право и не соглашаться с таким предложением.
Помогло и то, что Петербург – один из пионеров по части защиты прав пострадавших пациентов. Здесь было поставлено несколько предыдущих рекордов по размеру присужденных выплат. В частности, примерно за год до решения по делу Разиной суд взыскал с роддома им. В.Ф. Снегирева за моральный вред, причиненный при родах, в общей сложности 5 млн рублей – по 2 млн матери и ребенку и 1 млн отцу. Практика в разных регионах различается очень существенно, единых стандартов фактически нет: это, объясняют юристы, как если бы в Москве за безбилетный проезд брали штраф, а в Казани расстреливали.
Вот, например, статистика Пермского медицинского правозащитного центра, который свел воедино результаты своей деятельности за последние годы. Всего центр принял участие в 37 делах из сферы акушерства. В 18 из них дело закончилось гибелью ребенка или плода, в восьми – смертью матери. А выплаты пострадавшим насчитали от 100 тысяч до 1,2 млн рублей. Максимум за гибель плода составил 650 тысяч рублей.
СРОЧНО АПЕЛЛИРОВАТЬ
Юридическое обслуживание исков по поводу врачебных ошибок и недочетов – довольно молодая отрасль. ≪Лет пять назад юристы, занимавшиеся гражданским правом, поняли, что судебно-медицинская сфера представляет интерес, и таким образом появилась новая специализация≫, – рассказывает Юлия Павлова, доцент кафедры медицинского права Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Она признает, впрочем, что таких юристов до сих пор очень мало. Возможность полноценно работать они получили совсем недавно – с принятием в ноябре 2011 года ФЗ-323 ≪Об охране здоровья граждан≫.
≪Этот закон – конституция для врачей и пособие для пациентов. С ним изменилось все – механизм реализации прав пациента, обязанности врачей≫, – вдохновляется Павлова. Вот только оценить реальный масштаб изменений крайне сложно. ≪Мы обращались с просьбой о сборе статистики в прокуратуру, но поддержки не нашли, – говорит Павлова. – Из дел о вреде здоровью специально выделять дела о ненадлежащем оказании медицинской помощи никто не хочет≫. Минздрав и Росздравнадзор анализируют жалобы, но не прослеживают их юридическую судьбу. Остаются бюро судебно-медицинской экспертизы, без которой не обходится ни одно дело такого рода: они помогают собрать обрывки статистики, но только по некоторым регионам.
Например, в Новосибирске, говорит Павлова, в 2014 году было проведено 140 экспертиз в связи с делами по искам пациентов. В городе живет 1% российского населения, так что, если прикидывать совсем грубо (отсутствие нормальной статистики делает это простительным), общее количество рассматриваемых за год в суде пациентских исков можно оценить в 14 тысяч. Кстати, президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский в 2011 году оценил количество ведущихся в России дел по искам пациентов в 7 тысяч. Исков с каждым годом все больше, две цифры друг другу не противоречат.
Гипотетические 7–14 тысяч исков, закончившихся возбуждением дела, – это верхушка айсберга. Исков, которые не дошли до суда, на порядок больше. Каковы шансы на успех? Из 245 дел, в которых принял участие Пермский медицинский правозащитный центр, в пользу пациентов закончились 60% тяжб.
VADEMECUM проанализировал несколько десятков дел за последние месяцы 2014 года, попавших на портал pravo.ru. Там доля удовлетворенных исков составила чуть больше 50%. В целом получается, что по ≪степени бдительности≫ пациентов Россия тоже догоняет Америку. Там, по данным Public Citizen, количество выплат пациентам за врачебные ошибки колебалось в 2000–2009 годах между 10,7 и 16,6 тысячи в год, причем в последнее время отмечалась тенденция к снижению исковой активности. В России, если опять же грубо экстраполировать немногие имеющиеся данные, выплат примерно столько же (учитывая 50–60%-ную долю побед пациентов и то, что население России вдвое меньше американского). При этом количество исков, в отличие от США, растет. У ≪Ингосстраха≫, рассказал VADEMECUM начальник управления страхования ответственности компании Дмитрий Мелехин, несколько сотен договоров о страховании ответственности медицинских учреждений. Число страхователей растет не спеша, на 10–15% в год, а с исками недовольных пациентов все гораздо серьезнее: четыре – в 2010 году, 11 – в 2011-м, почти 60 – в 2014-м. Средняя сумма претензий тоже увеличивается: от 200–220 тысяч рублей в 2011 году до 400 тысяч в 2014-м. Бюджетные лечебные заведения, как правило, не страхуют свою ответственность – неоткуда взять на это деньги. Но в последнее время, констатирует Мелехин, и бюджетники, столкнувшись с валом исков, активизировались и находят возможности заключить такой договор. Ходят уже разговоры о потребительском экстремизме. О том, что врачи боятся пациентов, а кое-кто из них даже получает юридическое образование в дополнение к медицинскому – так, на всякий случай.
Но, несмотря на рекорды и общую активность в этой сфере, реальных шансов у среднего пациента очень немного.
СМЕРТЕЛЬНЫЙ ОСТЕОХОНДРОЗ
Ошибаются врачи, а иски подаются к медицинским учреждениям – организация отвечает за вред, причиненный ее работниками. Но только на том, что врач что-то сделал неправильно или неумело, дело не построишь. Должен быть вред здоровью, явившийся следствием действий врача. Эта причинно-следственная связь – самое сложное в иске. Хотя есть и другой путь, рассказал VADEMECUM Алексей Панов из Центра медицинского права, – подать иск о защите прав потребителя, ≪это от 50 тысяч до 300–400 тысяч компенсации≫. Тут для успеха вред здоровью уже не обязателен.
Большинство пациентских исков – это стоматология и родовспоможение, говорит управляющий партнер адвокатской группы ≪ОНЕГИН≫ Ольга Зиновьева, один из немногих адвокатов, занимающихся именно медицинскими делами (как на стороне истцов, так и на стороне ответчиков). Но хотя ≪стоматологические≫ иски довольно просты при доказывании ущерба, они не сулят больших выплат в качестве компенсации морального вреда. В случае выигрыша можно получить компенсацию понесенных и предстоящих расходов плюс 100–300 тысяч рублей за моральные терзания. С акушерством и гинекологией наоборот: в российскую практику уже вошли миллионные выплаты, но доказать дефекты медицинской помощи, а тем более прямую зависимость причиненного вреда от этих дефектов очень нелегко. От слишком многих факторов зависит исход родов.
А одной из самых неблагодарных сфер для истца юристы считают пластическую хирургию. Толчком для большинства исков здесь оказывается разочарование пациента: он думал, что получится красивее. А это не то, что способно произвести впечатление на суд.
≪Вообще, ответчиком в суде быть легче, чем истцом-пациентом, – считает Зиновьева. – Есть колоссальные затруднения в доказывании. Истцу кажется, что перед ним последствия врачебной ошибки, но причинно-следственную связь бывает очень сложно установить≫.
Вот как проблемы доказывания выглядят на практике. В прошлом году жительница Вологды обратилась в компанию ≪Частная стоматологическая практика≫ за лечением и протезированием. Началась череда ужасов. Пациентке вылечили зуб в верхней челюсти, поставили коронку и изготовили цельный съемный протез. Зубы на нем, разъясняет истица суду, оказались как в сказке про Красную Шапочку – какие-то очень уж большие. Врач стал их обтачивать – стер до металла. Пришлось делать новый протез. На этот раз врач угадал с размером, но не угадал с направлением – зубы вышли кривые. Тем временем воспалился зуб под коронкой – ее долго и мучительно снимали, лечили, ставили коронку обратно, а в конце концов зуб все-таки удалили. Сделали новый протез – на этот раз из трех частей. Он шатался. Так прошло несколько месяцев. В конечном итоге вологжанка сделала себе зубы в другой клинике и потребовала вернуть 80 тысяч рублей из 105 тысяч, заплаченных ≪Практике≫, а также 40 тысяч за имплантат на месте удаленного зуба и 40 тысяч компенсации морального вреда. На суде вся эта история подтвердилась. Но иск удовлетворен лишь частично (полностью вообще бывает очень редко): гражданка получила 30 тысяч вместо требуемых 80, 14 тысяч – за срыв сроков лечения и 5 тысяч – за моральный вред (несколько месяцев без зубов). Эксперт отметил недостатки первого протеза, но прямой причинно-следственной связи между лечением зуба и его удалением не усмотрел: это могло объясняться ≪индивидуальными особенностями организма≫. Главный же просчет клиники, на его взгляд, состоял в недоговоренности: с пациенткой не был детально обсужден план лечения.
Еще более удивительный для неспециалиста случай: Приморский край, Дальнегорская центральная городская больница. Мужчине ставят диагноз ОРВИ, не заметив острого коронарного синдрома, не госпитализируют, в результате чего он умирает. В результате чего или после чего? Экспертиза, а за ней и суд остановились на второй версии, поскольку нет доказательств противного: ≪Предотвратить летальный исход в условиях районной больницы не представлялосьвозможным≫. Интересно, что наличие врачебной ошибки суд признал, просто, на его взгляд, она не стала непосредственной причиной смерти. Как и в деле против Звенигородской центральной городской больницы, где престарелой пациентке поставили диагноз ≪остеохондроз≫, не заподозрив инфаркта, не заметив диабета, не сделав целого ряда необходимых анализов. Она умерла. Суд признал, что ≪квалификация врачей не соответствовала отраслевому стандарту≫, но в иске сына женщины к больнице отказал: прямая связь не прослеживается. От вскрытия, которое давало шанс ее обнаружить, истец отказался.
≪Никакой эксперт не установит причинно-следственную связь без вскрытия и результатов гистологии, – говорит Зиновьева. – Я всегда предупреждаю об этом клиентов. Можно доказать, что услуга оказана некачественно, вернуть за нее деньги. Но ответственность за все, что произошло дальше, не будет доказана≫. Одновременно с бременем доказывания представителям пациента приходится решать множество других задач. Например, в практике Новосибирского отделения Центра медицинского права был случай, когда учреждение минимум трижды подделывало амбулаторную карту, меняя в ней записи (это выяснилось при сравнения трех ее копий). Еще хуже, когда визит вообще нигде не фиксировался, а платили наличными. Но здесь обращаться надо уже не в суд, а в правоохранительные органы, говорит Зиновьева. У нее был случай, когда ≪после направления заявлений о привлечении стоматолога к ответственности в правоохранительные органы врач сам пришел и предложил пациентке 480 тысяч рублей за полюбовное разрешение спора≫.
ОЧКИ ВПЕРЕД
Сколько стоит судебный процесс против медучреждения? Крупная статья расходов – судебно-медицинская экспертиза, платить за которую должен инициатор разбирательства. Хотя если, например, это пенсионер или инвалид, суд может возложить почетную обязанность на медицинскую организацию. В Петербурге экспертиза стоит 60–80 тысяч рублей, говорит Зиновьева, а в Ленинградской области, по непонятным ей самой причинам, дороже – от 90 тысяч. Высокая цена объясняется, но лишь отчасти, тем, что экспертное заключение всегда выдается коллегиально. Ведь должны присутствовать и профильный специалист, и судебный медик – только он может проследить и удостоверить ту самую причинно-следственную связь, без которой ≪невозможно сделать вывод о наличии состава правонарушения≫. Даже простейшие экспертизы обходятся недешево: самая бюджетная, на памяти Зиновьевой, стоила заказчику 45 тысяч рублей. Речь шла о проверке неправильно выписанного рецепта на очки. Здоровью истицы они не навредили: она хотела компенсации морального ущерба на сумму 30 тысяч рублей, меньше цены экспертизы. Для пациентских дел характерен не расчет, а эмоции, говорят юристы.
В условную ≪ставку≫ – деньги, которыми пациент должен рискнуть, если хочет выиграть иск – надо включить и зарплату юриста. Медицинские делапациенты почти никогда не ведут самостоятельно, а наняв адвоката, надо сразу учесть, что он понадобится и при апелляции: проигравшие медики никогда без нее не обходятся. Адвокаты могут брать за каждую услугу отдельно или назначить общую сумму за ведение дела. Нижнюю границу указать невозможно – все зависит от объема оказываемых услуг. Дорогой адвокат может взять от 100 тысяч за довольно простое дело до 150 тысяч за сложное. Цена ведения ≪особо запутанных≫ дел может доходить и до 300 тысяч рублей. А например, Андрей Карпенко из московского филиала Центра медицинского права предпочитает брать по прейскуранту за каждую услугу отдельно – например, анализ документации на предмет установления признаков недостатка медицинской услуги у него стоит от 40 тысяч рублей.
На какой срок эти деньги изымаются из личного бюджета гражданина? В среднем такие дела длятся год-полтора. Но Юлия Павлова из Первого МГМУ сталкивалась в своей практике с делом, которое, возвращаясь на доследование, открываясь и вновь закрываясь, тянулось семь лет. Оно закончилось в пользу пациента, но сумму после всех мытарств ему присудили ≪совсем маленькую≫.
ЕВРОПАРАЛИЧ
За повреждение сонной артерии житель Томска получил от ≪Росгосстрах жизни≫ в июле прошлого года 10 тысяч рублей компенсации морального вреда. А просил 100 тысяч. Моральный вред за неудачный зубной протез, который исправляли целый год, составил 15 тысяч рублей. Но есть и регионы-передовики. Например, тот же Новосибирск. В 2009 году там слушалось громкое дело Анны Лаппи против клиники ≪Авиценна≫. Ребенок Лаппи умер в 2008 году сразу после родов. Первая экспертиза, рассказала адвокат Юлия Стибикина местному радио, показала, что вины ≪Авиценны≫ нет, легкие, на взгляд экспертов, в принципе не могли раскрыться. Экспертиза проводилась в областном бюро СМЭ. Тогда истица заказала другую экспертизу – в Алтайском крае, которая и констатировала вину врачей ≪Авиценны≫.
Клиника, между тем, тоже не бездействовала. Было возбуждено дело о ≪фальсификации биологического архива≫ (частиц легкого) со стороны истицы. Лаппи, со своей стороны, потребовала возбудить против ≪Авиценны≫ и уголовное дело, но ей было отказано. Ситуация описывалась в прессе, Стибикина подала иск о защите чести и достоинства. В конечном итоге суд присудил Лаппи 7 млн – ровно столько, сколько она просила. Правда, суд второй инстанции снизил затем эту сумму до 3 млн рублей. Предыдущий рекорд поставил Петербург, где ГУЗ ≪Родильный дом №18≫ присудили выплату 2 млн рублей женщине, ребенок которой в результате родовой травмы получил ДЦП.
Какие выплаты преобладают? Есть не очень объемная, но показательная статистика Роспотребнадзора по компенсации морального вреда, в том числе и в медицинской сфере. В 2011-2012 годах средний размер таких выплат, связанных с некачественным оказанием медицинских услуг, составил 24 600 рублей.
Год назад Институт стратегического анализа ФБК решил разобраться в сложившейся ситуации, сравнив Россию с Западной Европой. В качестве подопытного кролика взяли условного отца двоих детей с неработающей женой, получившего паралич рук и ног. Судьба его даже в пределах Европы складывалась совершенно по-разному: в Великобритании бедняга получил бы в общей сложности более 9 млн евро, в Швейцарии (где доходы на душу населения в полтора раза выше) – 5 млн, в Польше – 500 тысяч. Так же меняется и компенсация морального вреда: в Польше – 100 тысяч евро, а в значительно более богатой Финляндии – всего 20 тысяч.
Различия между странами связаны со многими причинами, говорит Игорь Николаев, директор Института стратегического анализа и один из авторов доклада, – уровнем жизни, системой здравоохранения. И хотя глобализацию никто не отменял, сглаживаться они будут чрезвычайно медленно. Размеры исков, считает Николаев, в России будут расти, но присуждаемые суммы могут и ≪заморозиться≫ в связи со сложившейся экономической ситуацией. Смысл исследования, впрочем, в другом. Компенсации в Европе меняются от страны к стране, но в пределах одной страны такого разнобоя, как в России, нет. Там существуют и применяются методы расчета морального вреда. В России они тоже существуют, но не применяются. Суд руководствуется ≪требованиями разумности и справедливости≫, учитывает степень физических и нравственных страданий. ≪Мне представляется, что можно не испытывать потребность в формализации, потому что при этом есть надежда на более выгодный исход дела: вдруг запросишь побольше, и выгорит≫, – говорит Николаев. То, что в России не прецедентная система права, только усугубляет ситуацию, делая решения судов еще более произвольными. ≪Напрашивается вывод, что определение морального вреда в России должно стать более формализованным≫, – говорит Николаев.
А задачка с удовлетворением прочих требований прекрасно решается и в досудебном порядке, считает Николай Чернышук. По опыту его некоммерческого центра, таким образом можно решить 90% простых случаев (например, когда врач не выписал требующееся лекарство или отказывает в госпитализации).
Но вот моральный вред без суда не компенсируют: нет гарантии, что, получив деньги, пациент не заявит новый иск, поняв, что страдания оказались больше, чем он считал в момент переговоров.
ЭКСПЕРТИЗА
ПОЛНЫЙ ИСТЕЦ
Чего в США больше – медицинского ущерба без компенсации или компенсации без ущерба
Несколько лет назад в New England Journal of Medicine было опубликовано большое исследование результативности исков о врачебных ошибках в США и обоснованности соответствующих судебных решений. По сути, главной целью ученых было разобраться, чего в их стране больше – потребительского экстремизма пациентов или ущемления их прав.
Для анализа были взяты результаты деятельности пяти компаний, занимавшихся страхованием медицинских ошибок. В общей сложности они застраховали 428 амбулаторных учреждений и 61 госпиталь с суммарным штатом 33 тысячи врачей. В среднем за год пришлось по 294 иска на одну компанию. То есть по одному иску на каждого 20-го врача. Было исследовано 1 441 дело. Аналитики получали материалы уже законченных дел у страховщика и подвергали их экспертной оценке врачей, которые фактически заново, но уже в кабинетной тиши, без давления со стороны адвокатов истца и ответчика, решали, был ли причинен пациенту вред и виноват ли в этом врач.
Женщины подали 60% исков, и это вполне объяснимо, потому что прецеденты в сфере акушерства и гинекологии оказались самыми распространенными, составив 19% от всех исков. На втором месте по числу исков – общие хирурги (17%). На третьем – лечащие врачи (16%).
Потребительского экстремизма исследователи не заметили. На действительно сложные, драматичные случаи пришлось 80% исков. Из них 54% – на инвалидность разной степени тяжести, 26% – на смертельные исходы. В 3% дел лечение не имело отрицательных эффектов, в 4% – ущерб ограничился психоэмоциональной травмой.
Среднее время до закрытия дел составило пять лет, а каждая третья жалоба разбиралась шесть лет или дольше. Компенсацию получили 56% истцов, ее средний размер составил $485 348. Причем в суде было решено всего 15% споров, остальные решались в досудебном порядке.
У судебного разбирательства свой плюс: средняя сумма компенсации в этом случае составляла $799 тысяч против $462 тысяч во внесудебном порядке. Зато и ставки в суде выше: средние расходы истцов на судебное разбирательство составили $113 тысяч против $42 тысяч при внесудебном решении вопроса.
И наконец, главное, по данным исследователей: 27% истцов, пострадавших в связи с врачебной ошибкой, так и не получили компенсации. При этом 13–16% общих затрат страховых компаний пришлись на выплаты по искам, где, по оценке исследователей, врачебных ошибок не было. Фактически эти деньги потратили зря. Проигрыш в суде более четверти реально пострадавших – проблема куда более серьезная, чем выплаты тем, кто этого не заслужил, заявляют исследователи. И напоминают, что из полученных истцами денег более половины досталось адвокатам.
