В декабре 2014 года прекратил работу всех отделений, кроме скорой помощи, Святой дом милосердия в Сан‑Паулу – крупнейшая благотворительная клиника в Латинской Америке. Причина банальна – огромные долги. По всей стране некоммерческие медучреждения испытывают серьезные трудности из‑за того, что государство оплачивает услуги, оказываемые населению в рамках Единой системы здравоохранения (SUS), только на 60% от их реальной стоимости. Чиновники оправдываются, указывая на необоснованное завышение расходов и коррупцию в больницах. Между тем в святых домах сейчас оказывается свыше половины всех медуслуг SUS, и если они из этой системы выйдут, государственному здравоохранению Бразилии будет нанесен серьезнейший удар.
За почти полтысячи лет своего существования благотворительные больницы, так называемые святые дома милосердия, стали неотъемлемой частью системы здравоохранения Бразилии. По португальской традиции эти учреждения находятся под управлением религиозных братств или фондов. Первый из святых домов был основан португальцами в 1543 году в городе Сантусе, штат Сан-Паулу.
Согласно федеральному закону 2009 года, святые дома зарегистрированы как частные некоммерческие организации. Это означает, что они имеют право зарабатывать деньги, но полученная прибыль не может быть перечислена учредителям, а должна быть полностью потрачена на уставные цели больницы, то есть оказание медицинских услуг населению. На данный момент 54% консультаций, оказываемых гражданам в святых домах, проводятся для Единой системы здравоохранения (SUS). Благотворительные организации обслуживают 60% онкобольных SUS, проводят 63% процедур химиотерапии и 68% хирургических операций.
Иными словами, единая система здравоохранения Бразилии фактически немыслима без благотворительных больниц, большинство из которых испытывают сейчас серьезные финансовые трудности.
В июле 2014 года Святой дом милосердия в Сан-Паулу, который проводил 31 тысячу консультаций и 4 тысячи операций в месяц, закрыл отделение скорой помощи из-за отсутствия средств. Штат Сан-Паулу экстренно направил финансы в размере $1,14 млн, и больница вернулась к нормальному функционированию, однако в декабре закончились деньги на работу всех остальных отделений, кроме ≪скорой≫. Клиника прекратила прием амбулаторных пациентов, проведение хирургических операций и назначенных обследований, задержала зарплату за декабрь и лишилась услуг уборки помещений из-за большого долга перед клининговой компанией. Общая сумма задолженности дома милосердия достигла $295 млн.
Случай в Сан-Паулу стал резонансным и спровоцировал в обществе широкую дискуссию о финансировании благотворительных больниц. Как часто случается и в России, федеральное министерство и региональные власти штата Сан-Паулу начали валить вину друг на друга. По данным Минздрава Бразилии, Святому дому в Сан-Паулу необходимые средства были перечислены, но правительство штата больнице денег почему-то не передало. Секретариат штата Сан-Паулу, в свою очередь, утверждает, что дефицит вызван ошибками Минздрава.
Святой дом милосердия в Сан-Паулу стал символом развала системы некоммерческих клиник в Бразилии. По данным Конфедерации святых домов милосердия и благотворительных учреждений Бразилии (CMB), в стране насчитывается 2 100 некоммерческих больниц, из которых 1 700 на данный момент работают в долг. Министерство здравоохранения, главный источник финансирования подобных медучреждений, платит за оказанные медуслуги меньше, чем требуется. По словам президента CMB Эдсона Рогатти, дефицит ресурсов составляет ежегодно 5 млрд реалов (почти $2 млрд). Несмотря на то что Минздрав повысил тарифы оплаты услуг в рамках SUS, получается, что государство возмещает только 60% реальных затрат.
Кроме нехватки средств, на работу благотворительных больниц негативно влияют задержки платежей. В конце 2014 года кризис благотворительного больничного сектора усугубился, когда все больницы страны не получили от Национального фонда здравоохранения (FNS) плату за процедуры средней и высокой сложности, предоставленные в рамках SUS. Благотворительным больницам предназначалось 55% от выделенной суммы в $1,3 млрд. Задержка выплат создала угрозу фактического прекращения работы больниц. Чтобы решить проблему, региональные федерации святых домов начали искать способы надавить на правительство. Федерация Сан-Паулу (Fehosp), например, намерена воздействовать на центральные власти через прокуратуру.
Недостаточное и несвоевременное финансирование тянет за собой еще одну проблему: больницы берут банковские кредиты, чтобы платить персоналу и поставщикам. При этом тратить на выплаты по кредитам деньги, полученные в системе SUS, клиники по закону не имеют права. Средства, необходимые некоммерческим медучреждениям для покрытия долгов перед банками, перечисляют местные органы власти. Кроме того, для этой цели Минздрав страны выделяет деньги в рамках специальных госпрограмм поддержки святых домов, но на покрытие всех долгов все равно не хватает.
К 2015 году долги святых домов и благотворительных больниц превысили $6,4 млрд, что почти в 10 раз больше, чем в 2005 году, когда сумма долга составляла $680 млн. На данный момент благотворительные клиники должны персоналу, поставщикам, банкам и государственным органам почти столько же, сколько федеральное правительство выделило в 2014 году на все первичное медицинское обслуживание.
Чиновники оправдываются тем, что больницы сами завышают свои расходы из-за нерационального ведения дел или коррупции. Например, проверив финансовые отчеты того же Святого дома милосердия в Сан-Паулу, правительство штата и прокуратура заподозрили руководство больницы в неразумном расходовании средств, в том числе покупке медикаментов и строительных материалов по завышенной цене, выплате более высоких, чем положено, зарплат, а также в мошенничестве с контрактами на предоставление услуг парковки, уборки и стирки. Случай не единичный – в 2009 году в 28 контрактах с шестью святыми домами милосердия Федеральная служба контроля (CGU) выявила массу нарушений: закупки по завышенной цене, сговор с компаниями, участвующими в тендерах, и даже отсутствие в больницах якобы приобретенного оборудования.
Нельзя сказать, что Министерство здравоохранения Бразилии не предпринимало попыток спасти благотворительный больничный сектор, который постепенно приходит в упадок. Минздрав скорректировал в сторону увеличения тарифы на услуги, предоставляемые в системе SUS, и открыл для святых домов льготные кредитные линии в Бразильском банке развития (BDNES). Помимо плановых платежей по SUS, в прошлом году министерство дополнительно выделило святым домам финансирование в размере $1,4 млрд. Государственное финансирование увеличивалось, но не настолько быстро, чтобы обеспечивать растущие нужды некоммерческих клиник. Когда в конце 2013 года долг достиг $5,5 млрд, была разработана специальная Программа поддержки святых домов и благотворительных учреждений (ProSus), которая предполагала налоговую амнистию для некоммерческих учреждений, обслуживающих пациентов в системе SUS.
Несмотря на все эти усилия, благотворительные клиники продолжают терпеть убытки. По данным CMB, каждый год в Бразилии прекращает работу по крайней мере одна благотворительная клиника. Безубыточна лишь малая часть благотворительных больниц, только потому, что в них нет скорой помощи и большую часть своих услуг они предоставляют клиентам с полисами ДМС, для которых тарифы существенно выше, чем в SUS. Если их примеру последуют другие некоммерческие клиники, это станет очень серьезной проблемой для системы государственного здравоохранения страны.
