Всероссийский союз страховщиков (ВСС) посвятит 2015 год работе над проектом закона о добровольном медицинском страховании. Этот сегмент рынка уже четвертый год функционирует без прицельного регулирования, а права и обязанности страховщиков, их медицинских контрагентов и клиентов определяются только договорами. Авторы инициативы убеждены, что опора на полноценный законодательный акт поможет игрокам страхового рынка контролировать деятельность партнерских клиник, справедливо тарифицировать оказываемые потребителям медуслуги, разнообразить продуктовые портфели и объединять пакеты ОМС и ДМС.
До января 2011 года как ДМС, так и ОМС регулировались ФЗ №1499-I от 28 июня 1991 года ≪О медицинском страховании граждан в РФ≫. Три года назад этот документ в связи с появлением ФЗ №326 ≪Об обязательном медицинском страховании≫ был упразднен, а ДМС попало под действие ФЗ №4015-1 от 27 ноября 1992 года ≪Об организации страхового дела≫ и положений Гражданского и Налогового кодексов. Наконец, в 2012 году добровольное медстрахование было квалифицировано как одна из форм получения платных медицинских услуг, регулируемых постановлением Правительства РФ №1006 от 4 октября 2012 года.
Рыхлое нормативное поле не помешало сегменту ДМС вырасти в полноценный рынок, на котором сегодня, по оценке VADEMECUM, оперируют более 200 страховых компаний. Совокупный объем собранных ими за девять месяцев 2014 года премий, по данным ЦБ РФ, превысил сумму в 105 млрд рублей, а страховщики, начинавшие бизнес с одиночных продаж ДМС-пакетов крупным заказчикам, растиражировали свои услуги для более обширной аудитории корпоративных клиентов среднего калибра и начали наращивать розничные предложения.
Всероссийский союз страховщиков, естественно, отслеживал происходившие в сегменте процессы. В 2012 году эксперты ВСС подготовили ≪Стратегию развития рынка страхования на период до 2020 года≫, которую вскоре утвердило правительство РФ. По описанной в стратегии ≪дорожной карте≫, представить законопроект о ДМС на рассмотрение Кабинета министров следует не позднее 2015 года. За разработку документа взялся ВСС, ответственным за проект является профильный член союза – Межрегиональный союз медицинских страховщиков (МСМС). Основные положения и концепция законопроекта презентовались в конце декабря 2014 года на заседании Экспертного совета по страхованию ЦБ РФ, и, как утверждают в ВСС, инициатива получила поддержку не только страхового сообщества, но и главного финансового регулятора. Оценивавшие законотворчество ВСС эксперты согласились с авторами документа в главном: ДМС, помимо классического для добровольного вида страхования состава участников соглашения – СК, страхователя и застрахованного, имеет еще одного визави – медицинскую организацию, отношения с которой в законодательстве до сих пор подробно не описаны. ≪ДМС – это не только оплата медпомощи, но и ее организация и, соответственно, контроль за расходованием денежных средств. Сейчас у страховых компаний отсутствуют законные основания для полноценной экспертизы деятельности клиник, – излагает авторскую концепцию вице-президент ВСС, президент МСМС Дмитрий Кузнецов. – Нередко стороны прописывают в договоре возможность некого контроля, но его недостаточно и он, по сути, не совсем легален, так как во многом противоречит закону ≪О персональных данных≫. У страховщиков есть возможность работать через посредников – экспертные организации, говорит Кузнецов, но это влияет на рост стоимости тарифов ДМС для клиентов.
Проверка медучреждений – контрагентов ДМС может быть организована по аналогии с мониторингом объема и качества оказания медпомощи в системе ОМС. Мнения участников рынка о формате страхового надзора за исполнителями медуслуг разнятся. ≪Одну и ту же болезнь в разных клиниках лечат далеко не всегда единообразно – это может быть как одна услуга, так и пять. В договорах с СК клиники могут настаивать на условиях проведения экспертизы, что затрудняет контроль, или полностью от нее отказаться. Нередко крупные корпоративные клиенты в качестве обязательного условия для страхования указывают наличие договора с конкретной клиникой, в этих случаях страховщикам приходится идти на невыгодные для себя условия≫, – поясняет заместитель директора по ДМС компании Allianz Александр Пилипчук. Другой источник на страховом рынке более резок в оценках: ≪На самом деле вопрос какого-то особого надзора за клиниками не настолько острый, так как у нас всегда есть право рано или поздно отказаться от работы с медучреждением, которое нас обманывает≫.
Контрагенты страховщиков перспективе оказаться ≪под колпаком≫, понятно, не рады. ≪Возможность контроля страховой компанией уровня и объемов оказания медпомощи всегда прописывается в стандартных договорах. И этого вполне достаточно. Но любая частная клиника будет против того, чтобы ее заработки отслеживали сторонние организации≫, – категоричен руководитель одной из столичных сетей многопрофильных медицинских центров.
Адвокат группы ≪ОНЕГИН≫ Алексей Николаев, представляющий интересы корпоративных клиентов страховых компаний, замечает, что, как правило, страховщики вовсе не стремятся контролировать работу медучреждения, а порой ведут себя недобросовестно и по отношению к клиентам. Николаев приводит случай из своей практики: два года назад в автомобильную катастрофу попала женщина, застрахованная по ДМС. Сначала она поступила в областную больницу, затем по просьбе коллег была переведена в клинику Санкт-Петербурга, которая должна была оказать услуги по ДМС. ≪Страховая компания с трудом, но согласовала такой перевод. Сервисные условия в новом медицинском учреждении обеспечены не были. Перевести пациентку в другое учреждение страховщики отказались. А через несколько дней пациентка умерла. Как выяснилось, ее лечение осуществлялось в рамках ОМС, страховая же компания по ДМС не принимала в этом никакого участия. О каком контроле здесь может идти речь!≫ – говорит юрист.
В концепции законопроекта (имеется в распоряжении VADEMECUM), помимо описания контрольных мероприятий, говорится о нескольких новшествах, способных расширить поле деятельности страховщиков. Предусмотрен, например, дополнительный вариант страхового возмещения по договорам ДМС – схема оплаты оказанных услуг по счету, выставленному любой медицинской организацией, включая иностранные. ≪Сейчас страховщики организовывают лечение за рубежом через ассистанс-компании. А что делать, если клиники нет в первоначальном списке партнеров, а клиенту нужно получить помощь? В законе можно прописать эти возможности≫, – объясняет Кузнецов.
Новой услугой в сегменте ДМС могут стать профилактические мероприятия. Сейчас эта опция не входит в базовые программы страховых компаний, и как отдельные продукты профилактические мероприятия развиты слабо. ≪Внедрить профилактику в ДМС сейчас довольно сложно, так как характерное для страховой практики понятие ≪риск≫ здесь фактически отсутствует≫, – размышляет Александр Пилипчук. Тем временем профилактические осмотры могут стать дополнительным способом привлечения клиентов. ≪Зачастую компании жалуются, что клиент, с которым они работали несколько лет, вдруг уходит в другую СК. Его вылечили! Он здоров, поэтому нашел программу дешевле≫, – приводит типичный пример Кузнецов, добавляя, что адекватно оцененная профилактика в пакетах ДМС позволит снизить стоимость программ и точно так же минимизировать расходы клиентов.
Может быть встроено в систему ДМС и страхование здоровья выезжающих за рубеж, которое сейчас является отдельным продуктом, так как помимо лечения и эвакуации предполагает репатриацию. В ВСС полагают: это обстоятельство тоже можно будет учесть в разрабатываемом нормативном документе.
Кроме того, по словам Кузнецова, в законопроекте найдет разрешение давно дискутируемая в страховом и медицинском сообществах проблема обслуживания по полисам ОМС и ДМС в одном медицинском учреждении. Оператором подобного комплексного обслуживания может стать компания, которая уже работает с медучреждениями в системе ОМС, расширив тем самым функционал и получив дополнительную статью дохода.
≪Прекрасно, если у пациента будут оба полиса, – поддерживает инициативу генеральный директор ЗАО ≪Кардио-Клиника≫ Надежда Алексеева. – Это позволит ему получать дополнительную помощь, новое качество оказания медуслуги и, конечно же, возможность оперативно расширить тарифы ОМС, которые, как известно, не покрывают реальной стоимости многих видов помощи≫.
Алексей Николаев из группы ≪ОНЕГИН≫ считает, что объединить ОМС и ДМС без значительного изменения целого ряда подзаконных нормативных актов не получится. Один из них – приказ ФФОМС №230 от 16 августа 2011 года, определяющий порядок контроля и медико-экономической экспертизы качества медпомощи.
≪В этом документе прямо говорится, что неприемлемо оказание медпомощи в рамках ДМС либо платно, если эта медпомощь предусмотрена программой ОМС. Кроме того, с 2015 года в ОМС погружены практически все виды медпомощи, включая ВМП. Что придется на долю ДМС? – рассуждает юрист. – Сервисные услуги страховщикам неинтересны, поскольку облагаются подоходным налогом≫.
