Закупка магнитно‑резонансных и компьютерных томографов стала одним из наиболее скандальных проектов российской программы модернизации здравоохранения. В материалах уголовных дел по факту коррупции в этой сфере фигурировали чиновники и управленцы почти всех категорий – от руководителей отдельных учреждений до глав регионов. В 2014 году, наконец, завершились последние закупки, а значит, приблизилась к финалу и повсеместная томографическая инсталляция. Но тут назрел новый скандал. Прошлым летом фонд ≪Здоровье≫ озвучил результаты исследования, выявившего, что закупленные с таким трудом машины в регионах используются в 2,5 раза ниже возможностей. Главный специалист по лучевой диагностике Минздрава РФ Игорь Тюрин поделился с VADEMECUM своими наблюдениями о том, насколько эффективно медучреждения используют томографы, и рассказал о готовящемся проекте ≪Стандартов оказания диагностической помощи≫ и возможностях ГЧП в этом сегменте рынка медуслуг.
– Прошлым летом фонд ≪Здоровье≫ озвучил результаты исследования, выявившего, что закупленные с таким трудом машины в регионах используются в 2,5 раза ниже возможностей. Вы согласны с выводами фонда ≪Здоровье≫? С чем связана недостаточная загруженность томографов в регионах?
– Проблема, безусловно, есть, но говорить о том, что томографы повсеместно простаивают, – некорректно. Например, в крупнейших московских городских больницах загруженность томографов может быть колоссальной, а их эксплуатация – настолько эффективной, что ей могут позавидовать самые успешные частные компании. Недостаточная загрузка оборудования, как правило, наблюдается в амбулаторных учреждениях, а также в небольших больницах, которым сложно обеспечить значительные потоки пациентов. Простейший пример: если компьютерный томограф установлен в районной больнице в рамках программы совершенствования медпомощи пострадавшим в ДТП, мы же не станем жаловаться на то, что количество происшествий так мало, что томограф простаивает. Другое дело, что вне дорожного происшествия томограф должен использоваться для обследования других пациентов этой клиники, а это почему-то противоречит регламентам проверяющих организаций. В результате томограф простаивает в ожидании следующего дорожного происшествия, а пациенты едут делать томографию в областной центр. Условия работы медицинских организаций часто не позволяют им использовать оборудование так, как это делают коммерческие клиники. Поэтому число исследований, проводимых на томографах в государственных поликлиниках и больницах, часто оказывается ниже пропускной способности оборудования. Одним из вариантов решения этой проблемы мог бы стать обмен пациентами между территориями и отдельными медицинскими организациями. Сейчас, например, мы часто наблюдаем ситуацию, когда в одном регионе (районе, больнице) избыток пациентов, а в другом – простаивающее оборудование. Сейчас такая практика обмена реализуется редко, везде свои бюджет и тарифы для таких услуг, что препятствует налаживанию межтерриториальных отношений.
– Проблема только в потоке пациентов? В исследовании фонда ≪Здоровье≫ говорилось о том, что в некоторых учреждениях закупленные по программе модернизации томографы просто стоят в коробках и никак не используются в принципе.
– Любая программа централизованного распределения имеет свои издержки, и национальные проекты в этом смысле не исключение. Реализация проектов в последние годы лишь акцентировала существующие в отечественной системе здравоохранения проблемы. При этом число неиспользуемых и неустановленных аппаратов относительно невелико – менее 10%, сказывается опыт реализации предшествующих программ и жесткий централизованный контроль сейчас. Тем не менее простаивающее или вообще не введенное в эксплуатацию дорогостоящее оборудование дискредитирует саму идею национальных проектов, и ответственность за это несут региональные власти, по заявкам которых это оборудование выделялось. Что касается низкой нагрузки, то, помимо неправильного формирования потока пациентов, есть и другие причины простоя оборудования. Одна из наиболее важных – недостаток кадров. Сейчас число врачей-рентгенологов в России составляет только 50% от необходимого уровня, для врачей ультразвуковой диагностики этот показатель еще ниже – 47%. Поэтому, конечно, сколько аппаратов ни ставь, может оказаться, что на них просто некому работать. А возможности профильных специалистов тоже небезграничны. Что сейчас фактически происходит? Больницы и поликлиники получили новое оборудование и обязаны наладить диагностический процесс. Штатное расписание иногда может и увеличиться, но число врачей обычно остается прежним. При этом на врачей возлагается дополнительный объем работы по внедрению новой техники, освоению новых технологий в кратчайшие сроки. Это сложная задача, и, надо отдать должное, большинство моих коллег с этой задачей справились. Но рассчитывать в условиях кадрового голода на полноценное использование нового оборудования – сложно.
– Почему же потребность в специалистах не была учтена изначально, в момент разработки проекта модернизации здравоохранения и других подобных госпрограмм?
– Тогда первоочередной задачей было обеспечить лечебные учреждения современным оборудованием, потому что говорить об эффективности томографа в отсутствие самого томографа, согласитесь, не имеет смысла. А последняя серьезная модернизация проходила в отечественном здравоохранении в начале 80-х годов. Кроме того, недостаток кадров – это проблема не только лучевой диагностики. Так же остро она стоит в других медицинских специальностях, таких как патологическая анатомия, реаниматология, фтизиатрия и других, где дефицит кадров составляет 40–50%. И с годами статистика не меняется – этих специалистов не хватает сейчас так же, как это было 10 лет назад. Чтобы увеличить число рентгенологов, нужно создать для этого целый комплекс организационных и социальных условий, улучшать условия их труда, создавать экономические и профессиональные стимулы для внедрения новых технологий. А сейчас этого нет. Вместо этого и количество оборудования, и количество исследований в расчете на одну ставку с каждым годом увеличивается, но это не сказывается на реальных доходах. Постоянно ужесточаются требования к профессиональной деятельности. Специалисты лишаются положенных им льгот. Поэтому неудивительно, что продолжается отток специалистов из государственных в частные медучреждения, где им предлагают более высокую заработную плату и лучшие условия труда.
– Вы как главный профильный специалист Минздрава предпринимали попытки как-то повлиять на ситуацию?
– Трудно бороться с инерцией последних 25 лет, тем не менее реформы необходимы. Важным шагом, на мой взгляд, должно стать изменение нормативной базы работы диагностических служб в России. Сейчас этот сегмент регулируется документами 20-летней давности, в частности, приказом Минздрава РСФСР от 2 августа 1991 года №132 ≪О совершенствовании службы лучевой диагностики≫. Он довольно жестко регламентирует работу диагностических кабинетов, но уже не соответствует реальности, поскольку с тех времен производительность оборудования существенно увеличилась, изменились лечебно-диагностический процесс и экономика здравоохранения. Появились исследования, которых вообще не было в те далекие годы. Неизмеримо возросла эффективность оборудования. Например, в 80-е годы стандартное исследование головного мозга длилось около получаса и включало лишь 16–18 томографических срезов. На современном оборудовании такое исследование длится 15–20 секунд, но за это время аппарат делает уже 500–800 срезов. Из-за этого у многих возникает иллюзия, что если уж куплен новый мощный томограф, то количество исследований в этом учреждении немедленно возрастет из-за более высокой пропускной способности аппарата. А этого не происходит. Потому что для анализа этого гигантского объема информации, в том числе с использованием современных программ для двух- и трехмерных преобразований, врачу требуется значительно больше времени. Раньше в структуре исследования 90% составлял процесс получения изображений в кабинете, сейчас – анализ изображений и написание заключения в ординаторской. Поэтому принцип ≪один аппарат (кабинет) – один врач≫ перестал работать. Он стал тормозом на пути внедрения новых технологий. Даже с увеличением пропускной способности томографов врач не будет успевать обрабатывать такой объем информации. Таким же тормозом становится технологическая разобщенность специалистов в области лучевой диагностики, когда один занимается рентгеном, другой – КТ, третий – ультразвуком и так далее. При таком кадровом голоде это недопустимая роскошь. Нужно менять сам принцип организации работы диагностических кабинетов, когда количество сотрудников определяется объемом и структурой проводимых исследований. Сейчас в Минздраве находится проект нового положения об организации службы лучевой диагностики, который, как мы рассчитываем, позволит решить организационные проблемы внутри отделений лучевой диагностики.
– А в тех учреждениях, где нет проблем с потоком пациентов и кадрами, количество исследований и глубина диагностики возросли?
– В целом общее количество исследований увеличилось, прежде всего, за счет нового оборудования. Быстрыми темпами увеличивается число КТ- и МРТ-исследований, хотя их по-прежнему в два-три раза меньше, чем в экономически развитых странах. Стремительно и не всегда обоснованно растут объемы ультразвуковых исследований. Регистрируется небольшой стабильный прирост рентгенологических исследований. Пока печальная ситуация с радионуклидными исследованиями, где роста нет последнее десятилетие. Но при этом нет качественных изменений в структуре проводимых исследований. За последние пять лет доля сложных исследований с введением контрастного вещества в КТ составляет 20%, и этот показатель не изменился, несмотря на появление нового оборудования. Для сравнения, за рубежом этот показатель достигает 70–80%. Три четверти всех исследований в МРТ составляют исследования головного мозга и позвоночника, как и 20 лет назад. Доля томографических исследований сердца и сосудов не превышает 1,5%, хотя значительная часть оборудования поставлена в рамках программы по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Несмотря на рост КТ- и МРТ-исследований, прежними темпами увеличивается количество линейных томографий и ультразвуковых исследований. То есть врачи стали делать на новом оборудовании больше простых исследований, но это не сделало более доступными для пациентов сложные процедуры и современные технологии. Почему так происходит? Причин несколько. Сложные продолжительные исследования не выгодны никому. Они экономически убыточны для медицинской организации из-за крайне низких тарифов ОМС или их отсутствия вообще. Никаких стимулов для их внедрения нет. Врачи не хотят проводить сложные исследования, потому что они требуют дополнительного времени и навыков. Часть врачей не имеют достаточного опыта. Это, кстати, общая проблема рынка диагностических исследований, она касается и частных клиник. Только мотивация в коммерческих учреждениях другая. Предельное упрощение исследований, искусственный отбор пациентов, предельно малое время, отведенное на одно исследование и написание протокола, отсутствие времени на осмысление врачом увиденного. Главное – уложиться во временной интервал с минимальными затратами. Как только врачи сталкиваются с более сложной или нестандартной проблемой, то отправляют пациента в бюджетное учреждение.
– Частные операторы рынка лучевой диагностики предлагают вступать в ГЧП с государственными центрами, чтобы повысить их загруженность и эффективность. Думаете, формат ГЧП способен изменить ситуацию?
– Такая идея действительно есть, и многие организаторы здравоохранения ее поддерживают. Однако пока подобная форма взаимодействия применима лишь в случае крайне дорогих высокотехнологичных центров. Схема работает так: частная компания строит центр, а государственное учреждение направляет в него пациентов по квоте, объем которой оговаривается заранее. Такого рода ГЧП уже реализуются в ядерной медицине – например, в Центральном федеральном округе и Сибири появляются сети ПЭТ-центров, основанные на этих организационных принципах.
– А почему ГЧП не будет работать для более массового сегмента – в МРТ- и КТ-диагностике?
– Я думаю, что они могут работать и будут постепенно развиваться. Здесь гораздо больше сложностей, связанных главным образом с государственным финансированием таких исследований в рамках программ ОМС. Для налаживания этой работы необходимо решить множество организационных, юридических и финансовых вопросов, в том числе связанных с существенной разницей в тарифах на эти исследования, а иногда и просто с отсутствием всякой тарификации.
– Во время закупок томографов по всей России были заведены десятки уголовных дел по факту коррупции. Насколько остро эта проблема стоит сейчас?
– Безусловно, при таких гигантских объемах закупок нарушения неизбежны. К счастью, я не имел отношения к этому процессу, поэтому не могу комментировать текущее положение дел. Однако поскольку процесс закупок в прошлом году практически полностью завершился, думаю, о томографической коррупции скоро забудут.
– Но могут начаться тяжбы между пациентами, не получившими гарантированной диагностической услуги, и государственными медучреждениями, не предоставившими гражданам такую возможность? А в Бразилии, например, такие иски рассматриваются все чаще.
– Я не очень верю, что в нашей стране возникнут серьезные судебные процессы, связанные с претензиями пациентов в отношении невыполненных исследований. Все-таки у нас пока другой менталитет. Кроме того, в развитии этого сегмента в госсекторе назрел переломный момент. Сейчас, когда в стране уже есть необходимое количество оборудования, организаторы здравоохранения начали задумываться об эффективности его использования. Всем понятно, что сами по себе эндоскоп или томограф ничего не решают. А значит, можно ожидать новых мер в образовательной системе и организации медицинской помощи в лучевой диагностике.
