Бразильский рынок лучевой диагностики – как усилиями властей, так и благодаря частным инициативам – становится одним из крупнейших в мире. В стране установлено более 5 тысяч томографов – примерно столько же, сколько на всех европейских территориях, вместе взятых. Прививая национальному здравоохранению вкус к высоким технологиям уже лет 15, операторы и регуляторы рынка медуслуг наконец‑то почувствовали результат совместных усилий – в сегменте лучевой диагностики начался реальный бум. И если раньше аппараты МРТ, КТ, ультразвуковые сканеры и маммографы присутствовали только в диагностических центрах крупных городов, то теперь такое оборудование есть в медицинских учреждениях всех бразильских штатов. Вот только выросшее количество и расширившийся ассортимент аппаратуры пока никак не решают проблему доступности лучевой диагностики для большинства населения страны.
ПОДВИЖНИКИ
В 2000 году бразильские власти приняли и начали осуществлять госпрограмму переоборудования больниц, подразумевавшую, в частности, и приобретение аппаратуры для лучевой диагностики. Через три года при поддержке Международного банка реконструкции и развития ВБ и Межамериканского банка развития был запущен нацпроект REFORSUS, направленный на углубленную модернизацию Единой системы здравоохранения (SUS). Около 70% ресурсов программы предназначались для закупки современного оборудования.
С 2010-го по 2013 год Минздрав Бразилии, помимо плановых субсидий, направил $3,5 млрд в штаты и муниципалитеты для организации на местах центров оказания высокотехнологичных медуслуг, в том числе диагностических. Повышенное внимание ведомство тогда уделяло реализации ≪Плана улучшения предупреждения, диагностики и лечения рака≫, госинвестиции в этот сегмент за три года выросли до $1 млрд. Особая роль в осуществлении противоракового проекта отводилась профилактике рака груди: только в 2012 году на проведение маммографии из бюджета было направлено более $27,5 млн, бесплатную диагностику смогли пройти 4,4 млн женщин всех возрастных групп. Жительниц труднодоступных территорий обслуживали бригады передвижной маммографии. В том же году Минздрав направил $65,2 млн на приобретение аппаратов медицинской визуализации, на которых уже на первом этапе было проведено 600 тысяч обследований.
В результате исполнения этих бюджетоемких проектов в 2013 году в распоряжении государства, по данным Министерства здравоохранения Бразилии, находились 4 849 маммографов, 1 633 магнитно-резонансных томографа и 3 463 компьютерных томографа. Завершив обновление технопарка для базовых исследований, интерес госзакупщиков сместился в сторону более сложного и дорогого ядерного оборудования. В апреле 2014 года, например, в набор услуг SUS была включена процедура ПЭТ/КТ для пациентов с раком легких, колоректальным раком и лимфомой, а Минздрав декларировал обязательство ежегодно выделять $11,6 млн на проведение ядерной диагностики 20 тысяч онкобольных.
ПОСТОЯЛЬЦЫ
Пока государственные люди увлеченно закупали оборудование, народ томился в очередях на бесплатную диагностику – при всех дотациях казенная техника не могла удовлетворить растущий спрос. В 2013 году финансовое управление Федерального округа (столичного, одного из наиболее развитых регионов страны) в результате плановой проверки государственных медучреждений обнаружило, что почти половина поставленных туда томографов и маммографов не функционирует. В основном оборудование простаивало из-за поломок, которые банально некому было исправить.
Еще одна до сих пор не разрешенная проблема казенных диагностических центров – повсеместный дефицит квалифицированных медиков и технического персонала. В 2013 году на 100 тысяч жителей приходилось 111 врачей, работающих в системе SUS и специализирующихся на лучевой диагностике, что почти вдвое ниже аналогичного показателя для медиков всех профилей. Операторы рынка полагают, что корень проблемы – недофинансирование SUS и неспособность системы предложить достойные условия найма грамотным специалистам. Другая вероятная причина неэффективности работы казенных диагностических центров – отсутствие в медучреждениях представителей инспектора, которые бы контролировали безопасность и качество проведения лучевой диагностики.
Региональные власти пытаются своими силами бороться с нехваткой специалистов или их невысокой квалификацией, объявляя собственные конкурсы вакансий и организуя курсы специальной подготовки. Правда, реализация подобных инициатив часто спорит с действующими нормативами. Например, радиологические технологи, согласно закону, могут работать только 24 часа в неделю с зарплатой не менее $464 и надбавкой за вредность в размере $185, однако этот строгий регламент не помешал руководству государственной клиники в штате Алагоас объявить конкурс для вспомогательного персонала отделения радиологии с 40 часами работы в неделю и зарплатой $295.
Тем временем очереди на диагностику в государственных медучреждениях не уменьшаются. Наименее терпеливые очередники обращаются в суд с исками о нарушении их конституционных прав и в последнее время довольно часто выигрывают. Пациенты, у которых нет сил и средств судиться, продолжают дожидаться своего бесплатного ≪луча≫ или идут в частные клиники за дорогостоящими услугами.
КОММИВОЯЖЕРЫ
Коммерческие поставщики диагностических услуг в Бразилии – в основном небольшие семейные предприятия. Плюс несколько сетевых компаний, среди которых можно выделить Fleury S.A., DASA, Amil и Rede D’Or.
Интерес частников к сегменту подогрели страховщики. Лучевая диагностика входит в стандартный пакет медицинских полисов, и в Бразилии сложилась практика, по которой пациент оплачивает диагностические процедуры в частной клинике именно по страховке, а не наличными. Траты страховщиков на диагностические услуги с 2004 года ежегодно росли не менее чем на 10% и составили $6,15 млрд в 2012 году. С развитием частного сегмента разрыв между количеством оборудования, доступного пациенту по частной страховке, и тем, что использовала SUS, стремительно рос. В 2005 году, например, в коммерческой диагностике было задействовано в семь раз больше аппаратов МРТ, чем в бесплатной для населения системе SUS, а к 2010 году преимущество частников стало десятикратным.
По данным Национальной федерации здоровья Fenasaude, в 2012 году число диагностических процедур высокой сложности, таких, например, как ядерный магнитный резонанс или КТ, оказываемых по ДМС, превысило средние количественные показатели Германии, Австралии и Канады. На каждую тысячу пользователей страховки приходилась 131 диагностическая процедура – это в шесть раз больше, чем в SUS. За 2013 год, по данным журнала EÉpoca, число процедур МРТ по полисам добровольного страхования в Бразилии выросло на 30%. Бум в сегменте оказался бы еще мощнее, если бы страховку оплачивали все работодатели или большинство бразильцев могли бы оплатить отдельную диагностическую услугу. По данным Национального агентства дополнительного страхования на декабрь 2013 года, средняя стоимость индивидуальной или семейной страховки (с госпитализацией) для возрастной группы от 44 до 48 лет составляла около $130 в месяц. А цена, например, МРТ-исследования головного мозга в клинике Fleury – около $285.
Фрагментарная доступность диагностических услуг, в том числе и в частном секторе, объясняется еще и неравномерным распределением по территории огромной и социально неоднородной страны высокотехнологичного оборудования. Основные диагностические мощности сконцентрированы в пяти штатах – Сан-Паулу, Рио-де-Жанейро, Минас-Жерайс, Риу-Гранди-ду-Сул и Парана. По данным Института исследования частного здравоохранения, уровень оснащенности аппаратами лучевой диагностики в частных клиниках этих пяти регионов (по отношению к числу жителей территорий) выше, чем в Германии, Канаде или Великобритании. Если по рекомендации Минздрава Бразилии на 100 тысяч жителей должен приходиться один компьютерный томограф, то в частном секторе Сан-Паулу этот показатель равен 1,4, а в Рио – свыше 2,1. Тогда как в Германии, даже если сложить мощности государственного и частного парков, аналогичный коэффициент едва превысит 1,8.
Операторы SUS, намаявшись с проблемным госсектором, решили попытать счастья в формате ГЧП. Система активизировала сотрудничество с частными некоммерческими больницами (Santas Casas), которые организованы, как правило, на благотворительные средства, но, по закону, не менее 60% услуг должны предоставлять пользователям SUS. Однако в последнее время от Santas Casas поступает все больше нареканий в адрес Национального фонда здравоохранения, задерживающего оплату оказанных медуслуг. К концу 2014 года некоммерческие клиники, обслуживающие 40% аудитории SUS, погрязли в долгах: совокупные непогашенные обязательства Santas Casas (перед персоналом, контрагентами, банками и госучреждениями) превысили $6 млрд.
