Минздрав, если не отвлечется на что‑нибудь более неотложное, положит под новогоднюю елку подарок – обновленный ведомственный приказ, регламентирующий работу скорой медицинской помощи (СМП). Служба последние два года движется дорогой трудных реформ – сначала скоропомощников погрузили в ОМС, следом принялись перекраивать виды, форматы и нормативы СМП. Скрип оптимизации не нравится никому. Медики недовольны оплатой и условиями труда, пациентская аудитория – качеством услуг, регу­ляторы – всем этим, ну и обстоятельствами, конечно: тюнинговать карету скорой помощи им приходится на ходу.

КЕССОННАЯ БОЛЕЗНЬ

К испытанию одноканальным финансирова­нием СМП приговорили одной из первых – с 1 января 2013 года службу, существовавшую до той поры за счет бюджетных ассигнований, погрузили в систему ОМС. Переход на стра­ховые принципы возмещения затрат заставил управленцев СМП сосредоточиться не столько на качестве, сколько на стоимостных объемах оказания помощи и количестве совершенных вызовов. Новые критерии оценки эффектив­ности СМП потребовали перестроения систем и контроля работы бригад скорой помощи. На подстанциях «скорой» появились эксперты ТФОМС, проверяющие карты вызовов и требу­ющие от врачей и фельдшеров каллиграфиче­ского заполнения отчетных формуляров. «Если ты что-то написал не так, значит, это ошибка и вызов не оплачивается, – объясняют сотруд­ники службы новые порядки, – и неважно при этом, спасли мы человека или нет. В результате у всех есть шпаргалки: плевать на больных, карточка должна быть заполнена, как требу­ет ОМС». Калькулироваться их трудозатраты тоже стали иначе, что вскоре отозвалось волной протестов в подразделениях службы по всей стране. Митинги, забастовки и голодовки – реактивный отклик на крайние ситуации, при которых трудности перевода «скорой» в ОМС, как правило, оказались отягощены управленче­ской бездарностью или злым умыслом руково­дителей служб. Но и средний по службе градус отношения к реформе не снижается, рядовые сотрудники «скорой», комментируя происхо­дящее, имен своих все же просят не называть, опасаясь административного давления: 30% заработка медиков составляют так называе­мые стимулирующие выплаты, начисляемые по усмотрению начальства.

Следующим тестом для погруженной и пока еще не захлебнувшейся в ОМС службы стала попыт­ка ее реструктуризации. С 1 января 2014 года начал действовать единственный, расширяю­щий адресное правоприменение 323-ФЗ «Об ос­новах охраны здоровья граждан РФ», приказ Минздрава №388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специа­лизированной, медицинской помощи». Ведом­ственный документ содержал такие революци­онные новации, что служба содрогнулась, и ее представители стали ратовать за приостановку действия приказа – хотя бы на полгода, чтобы доработать наиболее спорные положения ре­гламента. Однако алармистов слушать не стали и решили править документ по ходу реформы.

ПАВШИЕ БРИГАДЫ

Наиболее обсуждаемым и болезненным для профильного медицинского сообщества ока­зался пункт приказа, изменяющий составы и виды бригад скорой помощи. Еще с 50-х го­дов на станциях СМП помимо бригад общего профиля (как врачебных, так и фельдшер­ских) функционировали специализированные экипажи – кардиологические, акушерско-ги­некологические, психиатрические, невроло­гические, педиатрические, а также бригады интенсивной терапии (БИТ), токсикологии, анестезиологии-реанимации и так далее. Их профили и количество варьировались в за­висимости от потребностей и возможностей регионов.

Ликвидации или перепрофилированию, согласно приказу №388н, подлежала значи­тельная часть специализированных бригад: из обновленного перечня, помимо кардиоло­гических, исчезли неврологические, токсико­логические и БИТ. Правда, одномоментного перестроения службы не произошло – видимо, реформаторская энергия по дороге к испол­нителям иссякала. Указание о расформиро­вании профильных бригад врачи Московской станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова получили, напри­мер, только в июле. Медики, в которых за­держка реализации реформы породила наде­жду на торжество здравого смысла, написали письмо мэру Сергею Собянину, но петиция не подействовала: «Кардиологические бригады 28 августа прекратили свое существование, нам было предложено перейти в линейную бригаду, – рассказывает бывший врач столич­ной СМП. – Но с моим опытом это нонсенс, и денег меньше». В Москве были сокращены восемь кардиологических и порядка 20 не­врологических бригад, расформированы БИТ и токсико-реанимационные бригады, сокращено число акушерско-гинекологиче­ских экипажей. В Рязани также упразднили часть кардиологических и акушерских бригад, переведя высвободившийся персонал на ра­боту по общему профилю, медиков из БИТ сократили или послали переучиваться для реанимационной службы.

«Существует разница между кардиологом, который приезжает на «скорой» по вызову, имея на шее фонендоскоп и под мышкой – электро­кардиограф, и кардиологом, который работа­ет в современном кардиоцентре, – пытается мотивировать преобразования завкафедрой скорой помощи и хирургии повреждений Пер­вого СПбГМУ Ильдар Миннуллин. – Требова­ния к квалификации врача СМП таковы, что на этапе первичного контакта с пациентом он должен поставить синдромальный диагноз, на­пример, «острый коронарный синдром», «син­дром нарушения мозгового кровообращения». И что – современный кардиолог должен ин­сульт дома лечить? А где КТ у него? Мы пришли к пониманию, что эти кардиобригады, кото­рые в свое время были достижением советской медицины, изжили себя». Этому экспертному мнению сложно не верить – Ильдар Миннуллин служит в СПбГМУ под началом главного специ­алиста Минздрава по СМП Сергея Багненко, которого в отрасли называют идеологом и кура­тором реформы.

Однако не стоит оставлять без внимания и другую точку зрения. Многие практики и теоретики СМП настаивают, что профильная система помощи хорошо зарекомендовала себя, особенно в мегаполисах. «Где-то кардиобригады плавно встраиваются в общую систему оказа­ния специализированной помощи – и высо­копрофессиональный врач никому не мешает на самом начальном ее этапе, – полагает ру­ководитель Научно-методического отделения организации СМП НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Ирина Барсукова. – Разрушать уже сложившуюся, рабочую систему непра­вильно». Любую службу эффективной делают люди, а не регламенты. Эта максима в разных выражениях звучит во многих комментариях ужасающихся реформой сотрудников СМП – действующих, уволившихся или перешедших в другие медучреждения. В Москве, например, профильное направление СМП долгие годы от­страивал главный кардиолог столичной станции Юрий Овасапян, который, собственно, и создал кардиослужбу, БИТ-бригады, спецпульт (под­разделение оперативного отдела, управляющее профильными бригадами) и консультативный дистанционный кардиопульт (с его помощью кардиологи направляли действия фельдшеров, попавших на сложный вызов).

Бывшие сотрудники специализированных бригад откровенно недоумевают, как сохра­нившиеся в структуре СМП экипажи будут спасать людей: «Мы оказывали помощь в самых тяжелых случаях – при брадикардии, например, когда пульс падает до 20. Вот сейчас анестезио­логов-реаниматологов стали посылать на ослож­ненные инфаркты, но какое они к этому отно­шение имеют? Они и сами пугаются».

Судьбу скоропомощной кардиологии вот-вот разделят 1 500 действовавших по всей стране бри­гад интенсивной терапии. «Во многих регионах БИТы были укомплектованы наиболее опыт­ными сотрудниками, высококлассно работали сами и помогали, если фельдшерские бригады не справлялись», – говорит Ирина Барсукова.

«Полевые» сотрудники «скорой», подвергаю­щие сомнению доводы реформаторов, убежде­ны, что сокращение спецбригад продиктовано не столько новаторским подходом к организа­ции СМП, сколько необходимостью вписаться в жесткий бюджет ОМС: «Страховые компании не хотят платить за работу специализированных бригад – если час работы линейной скорой сто­ит 1 500 рублей, то час работы кардиологической или реанимационной бригады – 5 тысяч рублей. Зачем им тратиться?»

ФЕЛЬДШЕР С ПРАВАМИ

Реформа только-только раскручивается, а уже «вымывает» из СМП врачей – все меньше меди­ков с высшим образованием выезжают на вызо­вы в составе линейных бригад. С экономической точки зрения станции, естественно, выгоднее держать в штате фельдшеров: для примера, зарплата врача московской «скорой» составляет в среднем 50 тысяч рублей, фельдшера – около 30 тысяч. По России уже около 60% всех бри­гад – фельдшерские. Их приказ №388н тоже вниманием не оставил – в штатной номенкла­туре СМП появилась новая должность. «Мы задались вопросом, – рассказывает о рождении новации Ильдар Миннуллин, – почему бы, по опыту западных стран, не совместить долж­ности фельдшера и водителя?» Однако практи­ков, главным образом руководителей среднего звена службы, нововведение скорее озадачило: «Либо водителя надо отпускать на курсы фельд­шеров и четыре года его учить, либо фельдшеров отправлять получать права и соответствующую водительскую квалификацию. При этом не­понятно, кто будет заниматься техническим обслуживанием автомобиля. В США у параме­диков машина ломается, им подгоняют другую, а сломанную увозят на эвакуаторе – что с ней происходит, медиков совершенно не волнует. У нас же такого нет».

Немудрено, что за 11 месяцев действия приказа №388н ни одного фельдшера-водителя в соста­ве российской службы СМП так не появилось. А значит, невозможно выполнить и другой пункт регламента, описывающий состав линей­ных бригад, которые теперь могут быть уком­плектованы фельдшером и фельдшером-водите­лем, двумя фельдшерами-водителями или двумя фельдшерами и санитаром-водителем. И тут практики в растерянности – вполне объясни­мой, если учесть, что фельдшерский состав (без всяких фантазий о совмещении) тоже сокраща­ется. Сейчас, например, почти половина мо­сковских линейных бригад – 336 из 750 – уком­плектованы только одним фельдшером. «Это недопустимо, такая бригада просто не способна оказать помощь. Реанимационные действия – непрямой массаж сердца, искусственное ды­хание плюс уколы – технически невозможно провести в две руки. Уже пошла статистика – «помирашки» больше», – срывается на профес­сиональный сленг сотрудник столичной СМП.

С «обрезанным» штатом на выезды теперь отправляются и акушерские бригады, в состав которых могут входить только акушер и водитель. «Иногда вторая пара рук очень нужна, – соглаша­ется с практиками Ирина Барсукова. – Не знаю, будут ли внесены правки в этот пункт приказа, но, на мой взгляд, формирование полноценных бригад – первостепенная потребность службы».

Упадок СМП, неважно, вызванный реформой или накопившийся, обусловлен еще и тем, что уровень подготовки фельдшера не всегда соот­ветствует сложности решаемой им скоропомощ­ной задачи. Фельдшерские бригады зачастую направляют на тяжелые случаи, где квалифика­ции специалиста со средним медобразованием может не хватить. В то же время реанимаци­онными бригадами сплошь и рядом затыкают дефицит линейных мощностей подстанций. Политические установки руководства тут звучат по-разному: одни менеджеры считают, что про­фильные бригады не должны зря простаивать, другие гонятся за статистикой – чем меньше время доезда бригады до пациента, тем лучше, а какого назначения бригада прибыла на вызов – неважно. «Сейчас фельдшерам в случае затруд­нений практически нереально вызвать специ­ализированную бригаду на себя, потому что их нет, потому что они катаются по тем же вызовам, что и фельдшеры, – объясняет врач-реанимато­лог московской «скорой». – При этом специали­зированная бригада может поехать на «больной живот», а фельдшерская – на падение с высоты, автоаварию, тяжелые уличные вызовы».

ЦВЕТ БОЛИ

Наиболее широким – как концептуально, так и финансово – замахом минздравовско­го приказа №388н оказался новый регламент оказания скорой помощи в клиниках: во всех крупных больницах должны появиться стацио­нарные отделения СМП.

Затея, если вспомнить, не особенно свежа – не­что подобное уже звучало в приказе Минздрава №586н от 2010 года. Правда, формулировка использовалась довольно расплывчатая: для оказания скорой помощи на госпитальном этапе «могут создаваться отделения экстренной медицинской помощи как структурные подраз­деления ЛПУ».

Приказ №388н в этом смысле гораздо кон­кретнее: СМП оказывается как вне медицин­ской организации – по месту вызова «скорой» и в самом автомобиле, так и амбулаторно и, наконец, стационарно – с круглосуточ­ным медицинским наблюдением и лечением на специальных койках.

По замыслу авторов этой новации, СМП-отде­ления должны стать фильтром для излишней госпитализации. Кому, как не чиновникам, знать, что стационарная помощь – основной потребитель бюджетов (как бы эти расходы ни прикрывались страховыми оболочками) здравоохранения. «Их предтечей служит всем известное приемное отделение, но сегодня мы не можем себе позволить, чтобы все больные, которые обращаются за медпомощью в боль­ницу или которых туда привозят, автоматом ложились на дорогую специализированную больничную койку, – не скрывает мотивов медицинских властей Ильдар Миннуллин. – А сегодня задача: при минимальных допол­нительных затратах сделать работу более эффективной». Реформа СМП, по его словам, призвана, в том числе, помочь в изменении устаревшей системы госпитализации, когда в больницы ложились не для специализиро­ванного лечения, а из-за недоработок поли­клинической сети – для обследования или прохождения всех анализов сразу и в одном месте. «Почечная колика, легкое сотрясение головного мозга вследствие травмы, – приво­дит примеры неэффективной госпитальной загрузки Миннуллин. – Такие пациенты, как правило, находились на специализиро­ванных койках. И отсюда у нас раскладушки в коридорах и огромные очереди на специали­зированное лечение». Скоропомощное отделе­ние, надеются реформаторы, сможет отсеивать «непрофильных» пациентов, уменьшая тем самым трафик госпитализаций и экономя ресурсы.

«Это американская модель: отделение прини­мает весь входящий поток пациентов, – объ­ясняет руководитель НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Ирина Барсукова. – А затем проводит первичную сортировку пациентов». Классификация больных по тяжести состоя­ния, а не по нозологиям – еще одна принципи­альная новация, списанная у скоропомощных клиник США (подробнее об американской модели – в материале «Звездно-полосатый рейс»). Пациентов СМП-отделений предлага­ется разделять на три потока. В первый – «зеле­ный» – попадают пациенты, которым требуется уточнение диагноза без дальнейшей госпита­лизации, но с направлением на лечение в амбу­латорно-поликлиническую сеть. По оценкам специалистов, к этой группе относятся около 60% всех скоропомощных больных. «То есть сразу две трети пациентов получают медицин­скую помощь и при этом не занимают дорого­стоящие стационарные койки», – подчеркивает профит Ильдар Миннуллин.

Второй – «желтый» – поток составят больные, чья жизнь находится вне опасности, но состоя­ние требует обследования и лечения. Такие па­циенты либо направляются на суточные койки отделения скорой помощи для динамического наблюдения и надлежащей помощи, либо – если за сутки решить проблему не удалось – оставляются для более глубокого обследования на койке краткосрочного пребывания. После чего их отправляют домой или на долечивание в поликлинику.

Самые тяжелые пациенты относятся к «красно­му» потоку. «Человек упал с пятого этажа или его вытащили из-под трамвая. Это реанима­ционная группа – минуя приемное отделение, регистратуру, он сразу поступает в противо­шоковую палату, где продолжаются реани­мационные мероприятия, начавшиеся на до­госпитальном этапе. Здесь мы говорим уже о преемственности догоспитального и стацио­нарного этапов скорой помощи», – объясняет Ильдар Миннуллин. Таким образом, добавляет он, профильные отделения больниц будут осво­бождены для пациентов, действительно нужда­ющихся в серьезном лечении.

Перекликающаяся с американской концепция организации отделений СМП предполагает, что они будут без каких-либо направлений принимать и самостоятельно добравших­ся до клиники пациентов. «Стационарные отделения СМП планируется создавать при региональных и межмуниципальных центрах специализированной медицинской помощи регионов. Количество данных отделений будет определяться органами государственной вла­сти в сфере охраны здоровья субъектов РФ», – поясняет главный специалист Минздрава по СМП, ректор Первого СПбГМУ Сергей Багненко.

Требования к больницам, в которых могут открываться такие отделения, обозначены в программе «Развитие здравоохранения до 2020 года», тематический блок которой тоже приписывают Багненко. Впрочем, програм­ма – не норматив, в отличие от пресловутого минздравовского приказа, где содержатся, например, такие целевые показатели, как мощ­ность скоропомощного отделения – не менее 400 коек – или ежедневный трафик – 50 паци­ентов по экстренным показаниям.

«Наша мечта – чтобы к 2018 году отделения СМП появились в 11 городах, которые будут принимать чемпионат мира по футболу», – де­монстрирует проектное мышление Ильдар Миннуллин. Врачи, знакомые с принятой сегодня практикой взаимодействия бригад ско­рой помощи и персонала приемных отделений медорганизации, к теоретическим мечтаниям относятся скептически: «Иногда мы просто не дожидаемся дежурного врача – не можем простаивать больше 20 минут, а врач бывает занят на операции или просто не выходит. По ДТП, инфарктам, инсультам маршрутизация больных и встреча врачами больниц как-то отработаны, но по менее значимым ситуациям – травмам, выраженному болевому синдрому – вообще нет никакого порядка». И отделений СМП «на зем­ле» пока, считай, нет: одно функционирует в пе­тербуржском НИИ им. И.И. Джанелидзе, два – в Казани, еще одно – в Набережных Челнах.

Правда, в Северной столице 1 октября по ре­шению городского Комитета здравоохранения стартовал комплексный пилотный проект: одно за другим должны открыться три СМП-отде­ления – в Александровской больнице, ГБ №40 и при университетской клинике СПбГМУ.

Специалисты НИИ скорой помощи просчитали профильные медико-экономические стандарты и тарифы ОМС. «Поскольку отделения СМП предполагают мощную диагностическую базу, тарифы будут выше действующих и обеспечат реальные затраты», – говорит Ирина Барсуко­ва. На оказание помощи пациенту в отделении краткосрочного пребывания в течение трех дней бюджет ОМС выделит 12 тысяч рублей.

Кроме того, уже сейчас, по словам Ильдара Миннуллина, проектировочные компании разрабатывают варианты модульных пристроек к больницам, в которых можно будет разме­стить скоропомощные стационары.

Должны в службе появиться и особо подготов­ленные врачи СМП – специалисты широкого профиля, универсалы. «И тут телега впереди лошади, – критикуют практики СМП порядок действий по реализации реформы, – приказ есть, отделения проектируются, а врачей нет и скоро не появятся, их готовить нужно совер­шенно по-другому, нынешнего скоропомощни­ка нельзя отправить в это отделение, в условиях стационара он будет бесполезен».

Подобные замечания авторы преобразований принимают. «Мы, формируя стационарное отделение СМП, предполагаем, что это бу­дет база профессионального роста для врачей скорой помощи, которые получат перспективу развития, – обещает Миннуллин. – Сейчас профильная комиссия при Минздраве про­рабатывает вопросы подготовки кадров для таких отделений». Текущий учебный год – по­следний, когда выпускников медицинских вузов принимают в годичную скоропомощную интернатуру. Затем ее ликвидируют, и останет­ся только двухлетняя клиническая ординатура по СМП. А пока, по словам Ирины Барсуковой, предполагается наладить переподготовку «про­фицитных» терапевтов и хирургов.

НЕПРОФИЛЬНЫЕ ВЫЗОВЫ И НОРМАТИВНЫЕ УГРОЗЫ

Врачи и фельдшеры, работающие сегодня на «скорой», не столько настроены саботировать реформу, сколько озабочены текущими пробле­мами службы – недофинансированием, путани­цей с тарифами, видами и профилями оказания СМП.

Базовый закон «Об основах охраны здоровья граждан» разделил скорую помощь на два вида – экстренную и неотложную, а выпущенный следом приказ Минздрава №388н детализировал эти определения. Экстренная помощь оказы­вается в тех случаях, когда имеется непосред­ственная угроза жизни пациента (инфаркт, кровотечение, травма, ожог, удушенье и так далее), а неотложная – в не столь критичных для жизни случаях (гипертонический криз, обостре­ние хронического заболевания). Нормативные акты предписывают создание в учреждениях первичной медико-санитарной сети – поликли­никах – отделений неотложной помощи. Однако в реальности подобная специализация реализо­вана только в Петербурге и еще, возможно, в нескольких городах. «Москва, например, – заме­чает Миннуллин, – только начала формировать отделения неотложной помощи при поликли­никах». Но при этом в общей структуре вызовов скорой помощи большинство случаев, по зако­нодательному определению, приходится именно на неотложную помощь. «Нигде не прописано, на какие именно случаи должна выезжать поликлиническая служба, а на какие «скорая», – го­ворит практикующий врач СМП. – Хотя 60–70% вызовов к компетенции «скорой» не относятся. Службу используют как бесплатную аптеку на колесах. Например, у человека поднялась температура, он набирает «03». На самом деле мы не должны ездить на такие вызовы, у нас просто так поставлено, что скорая занимается всем». Порочная практика сложилась не сегодня, СМП нагрузили не экстренными, а банальными случаями недомоганий еще в 70-х. И у населения сформировалась стойкая привычка вызывать «скорую». «За рубежом не так, – рассказыва­ет заведующий подстанцией СМП, – любой американец знает, что парамедик к нему не при­едет на «больной живот». В таких ситуациях больному самому придется ехать в больницу или обращаться к семейному врачу».

В этом, пожалуй, и состоит ментальное разли­чие американской и российской скоропомощ­ных концепций. «Задача парамедика – макси­мально стабилизировать пациента и довезти до клиники, у него не возникает вопроса, что за диагноз, – рассказывает реаниматолог из Москвы. – Американская система отлично работала бы в любом нашем мегаполисе. Но тог­да нужно понимать, что все скоропомощные больные будут госпитализироваться, а тут мы оказываемся в тупике – у нас идет сокращение стационаров». Оптимизация больничного сектора, обернувшаяся в Москве громким скандалом (подробнее об этом – в материале «Вброс ребром», VADEMECUM #34 от 27 октября 2014 года), похоже, задумана гораздо шире. Но именно врачи московской «скорой» говорят о существо­вании негласного указания сократить число госпитализаций. «Официальных распоряжений не было, человек, который выпустит такой доку­мент, просто сядет, но места для госпитализации дают тяжело, с кучей вопросов типа «Зачем?», «А вы уверены?» – рассказывает бывший врач службы, теперь работающий в коммерческой скорой (подробнее о частных инициативах в СМП – в материале «Не в деньгах шасси»). И сейчас линейные бригады чаще оказываются в тупике: поликлиники еще не обзавелись ком­петенцией и неотложные вызовы обслуживать не в состоянии, а запрет на госпитализацию, как ни крути, действует.

Особым отягощением для операторов СМП выступают нормативы времени прибытия по вызову и количества бригад в пересчете на численность обслуживаемого населения. В советские времена (приказ Минздрава СССР №300 от 1976 года) по действовавшим нормам считалось, что на 10 тысяч жителей должен приходиться один санитарный автомобиль с носилками. Примечательно, что в методиче­ских рекомендациях Минздрава РФ и ФФОМС, разосланных в регионы накануне погружения службы в систему ОМС, содержится ровно такая же норма: в местах компактного прожи­вания населения – «одна бригада на 10 тысяч обслуживаемого взрослого населения при длине радиуса территории обслуживания равной 20 км». И те же параметры перекоче­вали в программу «Развитие здравоохранения до 2020 года». А что самое неприятное, норма­тивы сорокалетней давности, по свидетель­ству врачей, не только не актуализируются, но и не соблюдаются. В том же программном документе обозначены и другие целевые пока­затели – к 2018 году доля бригад «скорой», до­езжающих до больного менее чем за 20 минут, должна достичь 90% (против 80% в 2011 году) всего состава службы СМП. У медиков, прак­тикующих в мегаполисе, «10 тысяч жителей», «20 км радиуса» и «20 минут доезда» ну никак не могут синхронизироваться. Впрочем, если верить не им, а официальной отчетности, нормативы отлично работают, что позволяет главврачу Московской ССНП Николаю Плаву­нову рапортовать, что время прибытия столич­ных бригад «скорой» составляет 15 минут.

«Липа, – признаются сотрудники «скорой». – Мы еще ищем адрес, но на планшете уже нажимаем кнопку «бригада прибыла», чтобы статистика не пострадала. А дальше начинают отсчиты­ваться 20 минут, отведенные на вызов. Ну да, на пациента остается меньше времени». При сложных случаях, когда медики задерживаются с больными, к делу подключаются диспетчеры, звонками поторапливающие врачей. В регионах свои, но очень похожие на столичную ситуацию, проблемы: количество бригад не коррелирует с профилями и объемом вызовов, и пациенты могут ждать «скорую» несколько часов. «Нас отправляют на вызов с давлением, а в это время какой-нибудь дедушка с отеком легких ждет нас полтора часа, – описывает типичный случай реа­ниматолог из Рязани. – И мы не успеваем».

ПРИКАЗАНО ПЕРЕПРИКАЗАТЬ

Так что же делать с пресловутым «388н»? Отрас­левое сообщество, не сумевшее год назад убедить регулятора и главного профильного специали­ста в необходимости приостановить действие приказа, не теряет надежды получить полно­ценный документ. Предложения по его коррек­тировке от Ассоциации руководителей СМП и Нацмедпалаты давно лежат в Минздраве. Суть изменений – расширение полномочий регионов в организации скорой помощи, возможность на месте по своему усмотрению формировать виды специализированных бригад, устанавли­вать нормативы работы исходя из территории обслуживания и численности населения. Камень преткновения – должность фельдшера-водителя. «Можно сколько угодно говорить о пользе такого совмещения должностей и функциональных обязанностей, но мы пока к этому не готовы, – утверждает председатель правления Ассоциации руководителей СМП Алексей Бойков, – ни тари­фикацией, ни технологией, ни менталитетом».

Какие поправки регулятором будут учтены, а какие проигнорированы, не знает никто. В Нацмедпалате VADEMECUM сообщили, что в Минздраве по этому поводу недавно совещались: «По ито­гам обсуждения профильные департаменты ведомства определят формулировки предло­женных поправок и возможность их внесения в приказ».

Оптимисты ожидают новой редакции регламента еще до конца этого года. Впрочем, по мнению Бойкова, поправки вряд ли будут окончатель­ными и заметно приблизят документ к совер­шенству: «Условно, появится «рыба», по которой специалисты всей страны смогут высказать свое мнение». К середине 2015 года планируется доработать и принять обновленную профильную подпрограмму стратегии «Развитие здравоохра­нения до 2020 года». Однако и по поводу этого документа практики СМП иллюзий не питают и объясняют, почему. Идеолог реформы и автор уже написанных и будущих нормативных актов никогда «на земле» не работал – военный хирург Сергей Багненко после увольнения из армии занял должность директора НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, затем – ректора Первого СПбГМУ.

скорая помощь