Новый год сулит занятым в системе ОМС страховым компаниям сразу несколько нормативных новаций. Игрокам этого рынка, возможно, придется вдвое увеличить уставный капитал, зачислить в штат страховых поверенных и чаще оглядываться на ЦБ РФ, которому Минздрав предлагает курировать медстраховщиков еще жестче, вплоть до отзыва лицензии. Регуляторы полагают, что все эти меры в комплексе заставят страховщиков проникнуться интересами счастливых обладателей полисов ОМС – иными словами, повысить ответственность операторов рынка бесплатных медуслуг перед пациентами. В страховом сообществе уже оценили новшества как дополнительную нагрузку на компании и усмотрели в предлагаемых регламентах коррупционные риски.
До 15 апреля 2016 года правительству предстоит разобраться с перечнем обязанностей медстраховщиков – какие сопутствующие полису ОМС услуги они должны предоставлять своим клиентам, как активно защищать права застрахованных ими пациентов – и с мерой ответственности за уклонение от выполнения этих функций. Таков смысл тематического президентского поручения, озвученного Владимиром Путиным в его ежегодном послании Федеральному собранию.
О необходимости законодательных корректив в работе страховых медицинских организаций Путин говорил еще в начале сентября на форуме ОНФ. Профильные ведомства уже тогда восприняли внимание президента как директиву. Минздрав разработал законопроект, усиливающий контроль за медстраховщиками, Минэкономразвития предложило увеличить уставный капитал операторов вдвое – с 60 млн до 120 млн рублей. С жесткой критикой всех игроков сегмента, а особенно его лидеров – компаний «МАКС-М» и «РОСНО-МС», выступили аудиторы Счетной палаты. Финальным аккордом реактивной кампании прозвучало заявление министра здравоохранения Вероники Скворцовой о необходимости срочно ввести в штат всех задействованных в системе ОМС компаний новую позицию – страхового поверенного, отвечающего именно за сопровождение пациентов. И все это со следующего года.
С такой регуляционной прытью страховщики столкнулись, пожалуй, впервые за всю историю своего партнерства с государством в сфере ОМС. Тем не менее крупнейшее отраслевое профсообщество – Межрегиональный союз медицинских страховщиков – на инициативы власти отреагировало предельно аккуратно, назвав критику в свой адрес и сопутствующие ей оргвыводы «четким вектором совершенствования деятельности страховых медицинских компаний и развития системы ОМС».
Портфелями меряются
Страховые компании были заведены в систему ОМС в момент ее рождения и с тех пор образовали отдельный рынок. В настоящее время в распределении бюджета ФОМС участвуют 55 страховых операторов, оставляющих себе на расходы небольшую долю – 1-2% – прокачиваемых ими целевых средств. По данным ФФОМС, в 2014 году на ведение дел страховщики получили 13,76 млрд рублей. Дополнительный заработок они получают от контрольной и экспертной деятельности в отношении контрагентов – медучреждений. В 2014 году из этого источника страховые компании «нацедили» порядка 4 млрд рублей. Кроме того, у медстраховщиков остается процент от штрафов, налагаемых за те или иные провинности на медучреждения, в прошлом году этот показатель составил 405,7 млн рублей.
Основной параметр оценки игроков сегмента ОМС – число застрахованных ими жителей страны. Все сколько-нибудь заметные участники рынка входят в многопрофильные страховые группы. Все крупные операторы стараются расширить географию присутствия и нарастить объем портфеля выданных полисов, в том числе через поглощение мелких региональных компаний. Чем же еще озабочены медстраховщики?
Большую часть обозначенных в профильном ФЗ №326 «Об ОМС» функций медицинские страховые организации, конечно же, выполняют. Оформляют полисы, контролируют сроки и объемы предоставляемой застрахованным гражданам медпомощи, проводят соответствующие платежи медучреждениям. Кроме того, проводят экспертизу качества оказания медуслуг и следят за эффективностью использования средств ОМС: накладывают на медучреждения санкции за необоснованные траты, штрафуют их за иные нарушения, возвращая эти деньги в бюджет ФОМС.
Так страховые компании действовали не один год, почему же только сейчас содержание их работы потребовало корректировки? Представители профильных компаний толкуют всплеск регуляторной активности по-разному. Одни видят в этом логический этап реформы системы ОМС. Другие считают, что на рынке действительно слишком много операторов, и сокращение их числа только повысит качество и эффективность деятельности страхового звена «бесплатного здравоохранения». Третьи же уверены, что в несовершенстве системы ОМС государству проще всего было обвинить единственного частного партнера – страховую компанию.
Жалобная книга
Слабости и недоработки медстраховщиков, по оценке регуляторов, обнаруживаются в нескольких плоскостях. Особенно подчеркиваются провалы операторов на этапе их взаимодействия с застрахованными – при защите прав пациентов, разрешении спорных и проблемных ситуаций в момент оказания медпомощи и так далее. Естественно, все страховые компании регулярно отчитываются о своей работе с обращениями и жалобами пациентов, но, по мнению аудиторов СП, на фоне общей численности застрахованных предпринимаемые страховщиками «меры реагирования» должны быть на порядок мощнее. В 2014 году, например, компания «МАКС-М», курировавшая 18 млн человек, обработала жалобы всего 4 тысяч недовольных медпомощью заявителей, а в «РОСНО-МС», обслуживающей 17 млн полисов ОМС, разобрались с жалобами 6 тысяч человек.
У страховых компаний на этот счет есть традиционная отговорка: они работают по факту обращений граждан и максимум, что могут сделать еще, – информировать аудиторию о самой возможности пожаловаться страховой компании на неудовлетворительную медпомощь.
При этом работа с обращениями, сетуют страховщики, жестко регламентирована. «Нас регулярно проверяют ТФОМСы, изучают объем жалоб и сроки реагирования на них. Мы просто технически не способны упустить жалобу, оставить ее без внимания. Обращение, согласно ФЗ №59 «О порядке рассмотрения обращений граждан», рассматривается за 30 дней, а в случае экспертизы качества медпомощи этот срок может быть продлен до 60 дней», – говорит руководитель дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных граждан ООО «АльфаСтрахование-ОМС» Алексей Березников. Но добавляет, что нередко жалобы не доходят до страховой компании, так как их перехватывают сами медучреждения, не заинтересованные во внешней экспертизе своей работы.
Для пущего контроля и достоверной сверки показаний сторон подобных конфликтов в Минздраве предложили интегрировать в систему ОМС страховых поверенных – специалистов, которые будут сопровождать каждого клиента, ставшего пациентом, и заботиться о своевременной профилактике болезней прочих застрахованных. «Мы переходим к формированию с 2016 года пациентоориентированной системы здравоохранения. <…> Изменяем принципиально функции страховых компаний и прописываем их жестко в типовом договоре между фондом ОМС и страховыми медицинскими организациями. Фактически мы создаем систему страховых поверенных, формируем отдельную структуру между пациентом и системой здравоохранения», – заявила в этой связи министр здравоохранения Вероника Скворцова 11 декабря на правительственном заседании по вопросам развития социальной сферы регионов.
Инициативе Минздрава, судя по всему, суждено претвориться в жизнь. А значит, страховщики должны предусмотреть в бюджете будущего года дополнительные расходы. Уже сейчас известно, что поверенным будет вменена в обязанность пропаганда профилактики и своевременного лечения среди прикрепленной аудитории, в том числе «через напоминание о диспансеризации с помощью SMS и других средств связи». «Страховая компания от этого, конечно, не обанкротится, но едва ли граждане будут рады участию такого поверенного. Пациенты не склонны допускать посторонних в лечебный процесс, – не скрывает скепсиса Алексей Березников. – И потом, для отправки SMS не нужен квалифицированный человек, а вот для ведения пациента и рассмотрения медицинских проблем как раз требуются специалисты, которые у нас и так в дефиците».
У администраторов клиник на этот счет свои резоны и опасения. Начальник отдела расчетов ОМС ГКБ №67 Григорий Иванов переживает, например, что институт страховых поверенных станет дополнительным инструментом давления на медучреждения со стороны страховщиков: «В системе ДМС такая услуга вполне возможна. Человек приобретает дорогостоящий полис и имеет право на дополнительный ассистанс, например, на напоминание пройти обследование. Но в системе ОМС страховой поверенный может стать еще одним элементом контроля нашей работы, в котором заинтересованы страховщики. Идея хорошая, но может получиться как всегда: страховщики будут пытаться нашими руками проявить заботу о пациентах».
Синдром вахтера
У подчиненных Татьяны Голиковой нашлись претензии и к исполнению страховыми компаниями контрольных функций. Операторы проводят различные ревизии и экспертизы, по результатам которых накладывают на медучреждение санкции и назначают штрафы. Часть взыскиваемых таким образом средств возвращается ТФОМСам, часть – от 30% до 50% – остается у медстраховщиков, и «санкционные» поступления порой формируют до 25% собственных средств компании.
По словам аудитора СП Александра Филипенко, особенное беспокойство вызывает отсутствие в правовом поле четких регламентов по экспертизе качества медпомощи, что провоцирует субъективный подход представителей страховых компаний к анализу медицинской практики. Нормативные провалы здесь видны невооруженным глазом: например, страховые компании применяют санкции за несоответствие оказанной медпомощи стандартам и клиническим рекомендациям, тогда как на сегодняшний день стандартизировано лишь около 36% заболеваний, а клинические рекомендации Минздрав и вовсе не опубликовал.
«В экспертизе, как правило, основной упор получается делать на медико-экономическую экспертизу, а не на экспертизу качества, – рассказывает начальник департамента ДМС компании «Евроинс» Радослав Быстряков, работавший раньше внештатным экспертом компании «МАКС-М». – Несмотря на то что она проводится на регулярной и системной основе, в полной мере качество медпомощи можно оценить только по обращению пациента, так как недостаточно нормативной базы. Да и на стандарты в полной мере можно ориентироваться только в ситуации с федеральными медцентрами, поскольку лишь они хотя бы полностью укомплектованы медоборудованием».
Обновление лицензионных регламентов, в отличие от ожидаемых функциональных новаций, громкого протеста в профсообществе не вызвало. Предложенное Минэкономразвития увеличение уставного капитала с 60 млн до 120 млн рублей на рынок не повлияет, говорит президент Межрегионального союза медицинских страховщиков (МСМС) Дмитрий Кузнецов: «Конечно, отдельные компании уйдут, но серьезных изменений не произойдет. Правда, если будет принят депутатский законопроект, вводящий минимальный уставный капитал для всех страховых компаний в 300 млн рублей, это изменит ситуацию на рынке».
Еще одно предложение – строго ограничить маржу медстраховщиков планкой в 1% от общего объема целевых средств ОМС – тоже особых эмоций на рынке не вызвало. В страховых компаниях утверждают, что и без заявленного ужесточения редко собирают с реализации полисов более 1%.
Участников рынка больше беспокоит другая родившаяся в коридорах Минздрава нормативная инициатива – закрепить за ЦБ РФ право лишать лицензии медицинскую страховую компанию, «неоднократно» (так сказано в проекте изменений в постановление Правительства РФ от 31 декабря 2010 года №1227 «Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере ОМС») нарушившую свои обязательства. На момент сдачи номера в печать общественное обсуждение этого документа завершилось, но принят он не был.
Чего же боятся медстраховщики? Контроль за их деятельностью сейчас одновременно осуществляют система фондов ОМС и Центробанк. Фонды следят за выполнением операторами договорных обязанностей, ЦБ – за финансовой устойчивостью. «Действия регуляторов и так бывают несогласованными, а тут еще и эта странная новелла, – размышляет Дмитрий Кузнецов. – Как приостанавливать лицензию? Какие факторы и критерии в приоритете? Поправка, которую в настоящее время предлагает Минздрав, допускает самую вольную трактовку – за какие именно неоднократные нарушения у страховщика отзовут лицензию, непонятно». Примечательно, что в Минздраве, куда Vademecum обратился за разъяснениями, не смогли уточнить, о каких и скольких нарушениях идет речь, и почему-то переадресовали запрос редакции в ФФОМС.
В МСМС опасаются, что при такой невнятной постановке вопроса ТФОМСы смогут жонглировать лицензионной нормой в своих интересах. «Заканчиваются выделенные деньги, резко вырастает заболеваемость и, соответственно, количество обращений в ЛПУ, – приводит примеры из практики Дмитрий Кузнецов. – Денег не хватает, потому что регион дефицитный – опять нарушаются сроки оплаты счетов. И кто тут виноват? Или страховщик отказывается оплачивать приписки – сокращаются финансирование больницы, зарплаты врачей, но в ТФОМСе в таком результате, за который и губернатор по головке не погладит, не заинтересованы. Как быть страховщику? Ведь если он оплатил приписанную медпомощь, получается, он не выполнил свои же другие договорные обязательства – контрольные».
Радослав Быстряков из «Евроинс» полагает, что компромиссным вариантом для участников системы ОМС могла бы стать практика, успешно показавшая себя в сегменте ОСАГО. Здесь эффективность страховых компаний оценивается по соотношению количества жалоб к числу проданных полисов – и нарушение баланса грозит проверкой ЦБ и санкциями, вплоть до отзыва лицензии. «Но для использования этого инструмента, – уточняет эксперт, – в системе ОМС должна появиться влиятельная саморегулируемая организация страховщиков – аналог РСА, который как раз уполномочен и принимать жалобы, и рассматривать, и следить за соотношением числа полисов и претензий». Вести с регуляторами диалог о проблемных компаниях, добавляет Дмитрий Кузнецов, вполне сможет профильная СРО, которую планируется создать в 2016 году.