Последние 15 лет существования СССР реконструктивная микрохирургия была хитом советской медицины: в стране работала масштабная сеть специализированных центров, а микрохирурги числились звездами всесоюзной величины. Популярность профессии и сам сегмент хирургии рухнули в одночасье – в начале 90‑х большинство центров закрылось, количество операций упало в несколько раз, а реконструктивные специалисты стали уходить в коммерчески успешную эстетическую хирургию. С тех пор реконструктивная микрохирургия так и не воспрянула: регулярные восстановительные операции в стране проводят единицы медучреждений, а платежеспособные пациенты уезжают за такими вмешательствами за границу.
Основатель советской реконструктивной микрохирургии Виктор Крылов в свои 89 лет активно участвует в научных конференциях и работает у своего бывшего ученика – кардиохирурга Рената Акчурина. Четыре года назад, когда Крылов вернулся в Россию после 10 лет работы за границей, Акчурин пригласил наставника в качестве консультанта в Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава РФ. К тому времени реконструктивная микрохирургия, которую Крылов когда-то превратил в особую и крайне популярную врачебную специальность, стала в российском здравоохранении невостребованной. «В Москве я встретился с еще одним своим учеником – уже покойным профессором Николаем Милановым [до февраля 2014 года возглавлял кафедру госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ММА им. М.И. Сеченова и Общество пластических реконструктивных и эстетических хирургов. – VM], и он сказал мне, что микрохирургии в России больше нет», – с сожалением вспоминает Виктор Крылов.
Николай Миланов не сгущал краски. Сейчас Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского (РНЦХ), в котором Крылов выполнял первые в СССР реконструктивные операции, перестраивается, и там проводятся лишь единичные микрохирургические вмешательства. Помимо него, операции по восстановлению поврежденных конечностей, нервов, поверхностных тканей тела выполняют не больше 20 медучреждений по всей территории России, а количество таких вмешательств не превышает 10 тысяч манипуляций в год. Врачи говорят, что этот объем операций не покрывает и половины потребности: производственные травмы в России ежегодно получают около 50 тысяч человек, жертвами ДТП становятся около 200 тысяч, у полумиллиона человек выявляются онкологические заболевания и значительной части этих пациентов необходимы челюстно-лицевые и реконструктивные операции по пересадке тканей.
В СССР размах этого направления медпомощи был гораздо масштабнее – к моменту расцвета реконструктивной микрохирургии в 80-е годы по всей стране была организована бесперебойная система доставки таких больных в специализированные центры, а в общей сложности подобные операции проводились почти в 40 медицинских учреждениях.
КОЛЫБЕЛЬ РЕКОНСТРУКЦИИ
К тому времени, как Виктор Крылов занялся реконструктивной микрохирургией, он уже заработал в советских медицинских кругах репутацию новатора. В госпитальной хирургической клинике Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, возглавляемой министром здравоохранения СССР Борисом Петровским, доктор проводил реконструктивные операции на почечных и сонных артериях, которые для того времени считались уникальными ноу-хау.
Потом вместе с министром участвовал в первой в Советском Союзе операции по пересадке почки и, в конце концов, стал главным специалистом этого направления в Минздраве СССР.
«В начале 70-х я уже организовывал центры по пересадке почки по всей территории Советского Союза, – вспоминает Виктор Крылов, – и в какой-то момент понял, что нужно идти дальше. Тогда я попросил у Петровского разрешения заняться микрохирургией, сказал, что она позволит, например, реплантировать пальцы кисти – на тот момент в стране никто этого не делал. Министр разрешил, но с условием, что я сам найду место для проведения таких экспериментов. Я нашел – 51-ю больницу, где мы с моим коллегой Георгием Степановым, научным сотрудником всесоюзного Научно-исследовательского института клинической и экспериментальной хирургии, вдвоем начали проводить первые операции по реконструктивной микрохирургии».
Первой операцией стала реконструкция лучевой артерии у пациента после ДТП. «Артерию сшивали глазными инструментами, режущими нитями из голубого виргинского шелка – других материалов на тот момент не было, – рассказывает Виктор Крылов. – Но у нас все получилось. А еще через некоторое время, когда я отдыхал в Крыму, мне позвонил мой коллега Степанов и сказал, что сделал первую операцию по пришиванию большого пальца на руке – это и было самое начало микрохирургии».
Скоро в экспериментальном отделении Крылова и Степанова прибавилось участников – к ним пришли научные сотрудники и ординаторы Ренат Акчурин, Николай Миланов, Тристан Перадзе, Иван Кузанов, Рамаз Датиашвили, а позже Алексей Боровиков, которые и составили костяк советской команды микрохирургов. «Одну из первых операций по пришиванию пальца делали пациенту почти 12 часов. Он вышел таким неровным, что пациент просил его отрезать. Но это получилось, и для всех это было ликованием. Профессор Крылов мог вести себя по-разному, мог даже бить ногами ассистента, с которым работал у микроскопа, если что-то шло не так. Но для нас, пацанов, микрохирургия была эпохальной новацией, мы работали на энтузиазме, все были с огромными амбициями и «без тормозов». Например, Ренат Акчурин как-то провел за микроскопом 24 часа, я вместе с ним провел 23 часа, а потом он пожалел меня и отправил спать», – вспоминает Алексей Боровиков. За уникальной практикой в 51-ю больницу приходили врачи из других медучреждений. В их числе, например, нынешний руководитель клиники Центрального научно-исследовательского института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Александр Неробеев, который сегодня признается, что решил заняться микрохирургией после того, как прочитал о таких операциях в одном из зарубежных медицинских журналов. «Я предложил Крылову заняться аутотрансплантацией тканей с использованием микрохирургии. В конце 70-х одному из пациентов, у которого был рак кожи головы, мы пересадили лоскут из паха, и у него появилась родинка в области лба. Это всех умиляло, пациента часто показывали по телевизору, и это были первые радостные моменты, после которых врачи буквально устремились в микрохирургию», – говорит Александр Неробеев.
В 80-е годы реконструктивная микрохирургия стала в СССР суперпопулярным направлением медицины – по инновациям в этом направлении советские микрохирурги шли в ногу с европейскими, австралийскими и канадскими врачами. И зарабатывали очень хорошо – они считались самыми богатыми врачами хирургического профиля. К тому времени в Москве было уже две команды микрохирургов – Виктор Крылов и часть его учеников ушли во Всесоюзный научный центр хирургии (ВНЦХ), а Георгий Степанов и еще несколько его коллег остались работать на базе 51-й больницы. «Ренат Акчурин наладил систему доставки пациентов в отделения микрохирургии – убеждал, договаривался со станциями скорой помощи, чтобы они всех больных, которым требуются реконструктивные операции, везли к нам. В результате в РНЦХ в 80-е годы мы нередко делали до 12 реконструктивных микрохирургических операций в неделю, – рассказывает Виктор Крылов. – Лечили травмы кистей и пальцев, мужское и женское бесплодие микрохирургическими методами, различные повреждения нервов и патологии у детей». Сам Крылов к тому времени стал главным специалистом Минздрава по микрохирургии и теперь уже организовывал специализированные центры по всей территории СССР.
Деятельность микрохирургов активно поддерживал министр здравоохранения, их успехи популяризировала советская пресса. «Направление активно раскручивала Юлия Белянчикова в программе «Здоровье». В ее программах о реконструктивной микрохирургии регулярно участвовали министр Борис Петровский, Виктор Крылов и еще кто-то из нашей команды. Тогда мы все узнали, что такое грим и выступления под софитами. За реконструктивными операциями тогда стояли огромные амбиции и значительный административный ресурс», – объясняет ажиотаж Алексей Боровиков.
НЕЭСТЕТИЧНЫЙ ПЕРЕЛОМ
Заботливо отстроенная система реконструктивной микрохирургии начала ломаться в начале 90-х годов. Борис Петровский к тому времени уже оставил Минздрав, и оказалось, что без державной поддержки ничего не работает. Механизм распределения пациентов на реконструктивные операции засбоил, а сеть микрохирургических отделений начала сворачиваться. Виктор Крылов ушел на пенсию и открыл собственную частную клинику, которая специализировалась на лечении производственных травм и заболеваний вен. Основными пациентами были сотрудники завода ГКНПЦ им. М.В. Хруничева, за операции которых платила медсанчасть завода. «На деньги от этого бизнеса вполне можно было жить, но я все-таки решил уехать в Израиль, а потом в США, где работал хирургом до возвращения в Россию в 2010 году», – рассказывает Крылов.
Направление реконструктивной микрохирургии в Российском научном центре хирургии (в прошлом ВНЦХ), ставшим колыбелью профессии и сегмента, заметно сузилось. «Количество реконструктивных операций сократилось примерно в два-три раза, – вспоминает руководитель отделения восстановительной микрохирургии РНЦХ Евгений Трофимов, в то время также работавший в институте. – Помимо больших реконструкций с использованием микрохирургии, в том числе пересадки аутотканей, мы стали заниматься эстетической хирургией, в том числе маммопластикой. Тогда началась эра подъема эстетической хирургии, которая была более привлекательной для молодых хирургов и интересна как коммерческое направление».
Многие из учеников Виктора Крылова, оставив микрохирургию, принялись обустраиваться в смежных сферах (см. таблицу на стр. 21). «В какой-то момент я понял, что умею пересаживать различные части тела, проводить реплантацию, но не знаю каких-то основ, на которых строится реконструктивная хирургия. Поэтому я уехал на год учиться за границу, а когда вернулся в Россию, начал заниматься уже эстетической хирургией. К тому времени мне хотелось работать самостоятельно, а в реконструктивной хирургии это невозможно», – рассказывает Алексей Боровиков. По такому же пути пошел и хирург Рубен Адамян, работавший в конце 80-х в отделении микрохирургии на базе 51-й больницы: «В начале 90-х я поехал учиться пластической хирургии в Париж, а когда вернулся, начал проводить эстетические операции в России, в том же РНЦХ». Николай Миланов оставался в Институте им. Б.В. Петровского, но тоже стал активно двигаться в сторону «эстетики» – в начале 90-х он стал президентом Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов и главным лоббистом эстетической хирургии в правительстве. Некоторые микрохирурги уходили в другие, более перспективные, на их взгляд, отрасли медицины, где могли успешно применить полученные навыки – например, Ренат Акчурин оказался у Евгения Чазова в Российском кардиологическом центре.
Когда микрохирургическое направление стало терять позиции в Москве, его подхватили некоторые регионы. Сразу несколько центров открылось в Санкт-Петербурге, Новосибирской области, Ярославле и других городах. «Если в 80-е годы основными центрами реконструктивной микрохирургии в России были РНЦХ и 51-я больница, то в 90-е годы это направление начало перетекать в регионы, где появилось несколько хороших школ микрохирургии», – отмечает заведующий отделением микрохирургии московской ГКБ №71 Валерий Чичкин.
Такие провинциальные центры поддерживались как государственными, так и частными инвесторами. Например, томский хирург Владимир Байтингер первое в регионе отделение реконструктивной пластической хирургии создал на базе Томской областной больницы. «В центральных институтах все уже перегорели этим направлением, многие специалисты ушли в эстетическую хирургию, и тогда мы решили развивать этот сегмент – спрос на микрохирургические операции был очень высоким не только в нашем регионе, но и в близлежащих областях», – вспоминает Байтингер. В конце 90-х отделение вышло из структуры ОКБ, и впоследствии на его базе был создан первый негосударственный Институт микрохирургии. Учредителями института тогда выступили СибГМУ, Томский научный центр СО РАМН, знаменитая немецкая компания Carl Zeiss, а также ЗАО «Сибирская микрохирургия», одним из соучредителей которого был сам Байтингер.
Но даже эти вновь появляющиеся региональные центры не могли заменить сложившуюся в СССР централизованную микрохирургическую структуру и не покрывали всех потребностей в реконструктивных операциях – количество жертв ДТП, производственных травм, а также онкологических больных, которые составляли основную аудиторию этого направления медицины, в России росло с каждым годом.
КВОТА ДЛЯ АМПУТАЦИИ
Сейчас направление реконструктивной микрохирургии развивают не более 20 центров по всей территории России (см. инфографику), и количество таких операций ежегодно снижается. В прошлом году часть Института им. Б.В. Петровского, в том числе отделение восстановительной и челюстно-лицевой хирургии, закрыли на реконструкцию, а часть команды хирургов вместе с Николаем Милановым ушли в отделение пластической хирургии в Первом МГМУ им. И.М. Сеченова. Но как в одном, так и в другом медучреждении сейчас проводится небольшое количество реконструктивных микрохирургических операций.
По словам руководителя микрохирургического отделения РНЦХ Евгения Трофимова, в последнее время его команда проводит только одну микрохирургическую пересадку в неделю: «Если раньше мы работали с 25 койками, то теперь их количество сократилось до семи. Последнюю операцию по пересадке большого пальца с ноги на руку я делал три года назад. Если в Советском Союзе была отработана система распределения, во все травмпункты рассылались приказы, инструкции и письма, в которых было написано, в каких случаях и куда отправлять пациентов, то сейчас этого нет, скорая помощь не всегда привозит больных в микрохирургические отделения. И думаю, некоторые пациенты просто пропадают, не зная, куда им обратиться».
Представитель отделения пластической хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова говорит, что в отделении еще не начала работать новая операционная, поэтому пока поток операций не такой большой.
Почти все государственные центры, занятые в микрохирургии, испытывают проблемы с финансированием – такие операции проводятся по квотам, которые не отражают потребности. «Я не чувствую серьезной поддержки государства по направлению реконструктивной хирургии, – замечает Александр Неробеев из ЦНИИС. – Квот выделяется довольно мало, и они не покрывают всех расходов на проведение операций. Например, в этом году нам выделили 600 квот, а мы готовы выполнить 1,5 тысячи операций. При этом если размер квоты по операциям на лице составляет 120 тысяч рублей, то стоимость многих операций почти в 10 раз выше». Далеко не все виды распространенных заболеваний могут быть для пациента бесплатными. «Например, широко распространенные патологии, расщелины и дефекты носа не подпадают под квоту, – добавляет его коллега из Первого меда. – Сейчас нужно иметь полностью ампутированный нос, чтобы бесплатно провели реконструктивную операцию».
С нынешнего года, в соответствии с приказом Минздрава России от 10 декабря 2013 года №916н «О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи», часть реконструктивных операций была включена в программу ОМС, однако врачи считают, что это не изменит к лучшему ситуацию с финансированием – государственные тарифы во многих случаях не покроют и трети реальной стоимости операции.
«Сейчас пребывание больного по ОМС в нашем стационаре составляет от двух до пяти дней, если оставить его на большее время, а это может быть необходимо, мы не уложимся в тариф, и эти затраты будут вычтены из нашего бюджета, – говорит Евгений Трофимов. – Поэтому мы стараемся лечить по ОМС не очень критические заболевания. Я думаю, что пациентов, которым требуется сложное микрохирургическое лечение, несмотря на изменения в законодательстве, просто не положат бесплатно по ОМС в большинстве центров».
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ПОВОД
Частные клиники осторожно относятся к реконструктивной хирургии, и позволить себе развивать это направление могут только многопрофильные центры с обширной клинической базой. «ЕМЦ – многофункциональный госпиталь, и мы развиваем реконструктивное отделение в рамках общего комплексного подхода. Мы стараемся предоставить своим пациентам весь спектр услуг, включая и реконструктивные операции. Получается, что зарабатываем мы на эстетической хирургии, а реконструктивные операции – это скорее возможность реализации научных потребностей врачей», – поясняет интригу руководитель Клиники пластической и реконструктивной хирургии ЕМЦ Кирилл Пшениснов. Для отдельных частных клиник развивать реконструктивную микрохирургию нерентабельно.
Например, Александр Неробеев из ЦНИИС, помимо работы в институте, управляет и собственной частной клиникой эстетической хирургии «Арт-Клиник» на базе НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, но всех пациентов с реконструктивными операциями лечит только на государственной базе. «Реконструктивная хирургия требует серьезного оборудования и длительных госпитализаций. Например, один микроскоп для операционной стоит около 300 тысяч евро, а стоимость средней реконструктивной челюстно-лицевой операции приближается к 1 млн рублей. Если за государственный счет это можно делать, перераспределяя ресурсы, то для частной клиники это слишком большие затраты», – признается Неробеев.
В поисках лучших условий лечения платежеспособные пациенты, которым нужны реконструктивные операции, уезжают за рубеж. Стоимость таких операций начинается от $20–30 тысяч, и они проводятся преимущественно в Германии, Австрии, Франции и Израиле. «Из всех пластических операций больше делают за рубежом реконструктивные операции, а не эстетические. Количество таких поездок растет, и уже в первые месяцы этого года мы отправили на лечение десятки пациентов», – говорит представитель компании «Медассист», оказывающей услуги медицинского туризма. В компании «Дойче клиник» говорят, что поездки за реконструктивными операциями в Германию составляют 10–15% отправлений их пациентов за границу ежегодно. «Как правило, это частные лица с высоким уровнем дохода, которые испытывают нехватку специалистов в России, либо сами российские врачи советуют им обратиться к заграничным коллегам», – говорит представитель компании.
Отток пациентов уже стали ощущать и руководители российских центров. «На реконструктивных операциях за рубежом некоторые строят уже отдельный бизнес, – утверждает Александр Неробеев и приводит пример «частной инициативы». – Некоторое время назад одна женщина собирала деньги на операцию мальчику из детского дома, у которого была послеожоговая травма. Я ее нашел и сказал: «Зачем вам ехать за границу? Такую операцию можно сделать у нас». В результате я оставил мальчика у себя, мы сделали ему необходимую операцию, и потом этот мальчик полгода жил в нашем институте – никто не приходил его забирать. Очевидно, что эта дама просто хотела поехать в США и как-то закрепиться там, воспользовавшись случаем».
