Операторы высокотехнологичной медпомощи (ВМП), не включенной в базовую программу ОМС (ВМП-II), за счет обособленности сегмента имеют шанс не попасть под грубый секвестр бюджетирования, вызванный эпидемией коронавируса. По подсчетам Аналитического центра Vademecum, в 2020 году на оказание ВМП-II государство планировало потратить 89,2 млрд рублей, или на 7,8% больше, чем годом ранее. То есть усилиями Минздрава, верставшего этот план еще в мирное время и с традиционным прицелом на финансовую поддержку в первую очередь подведомственных ему учреждений, раскрой пирога год к году практически не изменился. Однако в связи с кампанией по подготовке федеральной инфраструктуры к приему пациентов с COVID-19 и ограничением объемов плановой медпомощи госзадание на ВМП-II может впервые распределиться не так, как предполагал его главный администратор. Vademecum прикинул вероятное соотношение «план/факт» в выручке оперирующих в этом сегменте НМИЦ и федеральных медцентров.
РИХТУЕМ ПРОФИЛИ
«Необходимо в полной мере задействовать возможности наших ведущих федеральных медицинских центров. При этом хорошо понимаю их специфику, но сейчас важно собрать в кулак все наши ресурсы. Поэтому поручаю правительству в двухдневный срок составить график передачи коечного фонда от федеральных клиник в распоряжение регионов», – заявил Президент РФ Владимир Путин 8 апреля на очередном дистанционном совещании по коронавирусу.
«Собирание в кулак» уже началось. Одним из первых о перепрофилировании объявил Федеральный центр мозга и нейротехнологий (ФЦМН), в конце марта перешедший в ведение ФМБА. «К сожалению, в этих реалиях мы вынуждены приостановить плановую госпитализацию. Но, что важно, мы обязательно пролечим тех пациентов, которым уже выдан талон ВМП. Просто произойдет это после окончания острой фазы эпидемии, ориентировочно через пару месяцев», – написал 31 марта и. о. директора ФЦМН Всеволод Белоусов на своей странице в Facebook, а через день попросил в соцсети помощь волонтерских организаций в сборе финансов на товары первой необходимости.
В начале апреля открылся инфекционный госпиталь на 250 мест на базе НМХЦ им. Н.И. Пирогова Минздрава. «Именно федеральные учреждения должны включиться в эту работу, чтобы повысить шансы на выздоровление, а также обеспечить эффективность оказываемой медицинской помощи. Соответственно, весь комплекс, вся сила этих организаций, как интеллектуально, так и инфраструктуры, должна быть направлена на оказание медицинской помощи», – заявил присутствующий на презентации госпиталя министр здравоохранения Михаил Мурашко.
Параллельно правительство утвердило список перепрофилируемых федеральных учреждений, для начала – имеющих московскую «прописку». Среди 29 организаций оказались центры Минздрава и ФМБА, университетские клиники, больницы РЖД, РАН, МВД и Минтруда РФ с общим коечным фондом до 10,3 тысячи мест. На сопутствующие расходы столичный бюджет пообещал выделить 5 млрд рублей. Наибольшее количество инфекционных коек – 2 тысячи – предложил Сеченовский университет.
Следовало ожидать вовлечения в борьбу с COVID-19 федеральных центров, дислоцированных в регионах. В предварительный список попало 51 медучреждение - подведомственные Минздраву, ФМБА, Минобороны. Переход их в новый статус будет зависеть от эпидемиологической картины. На 26 апреля в стране было зарегистрировано 80,9 тысячи случаев заболевания, причем 6,4 тысячи прибавились за сутки.
Опираясь на постановление Правительства РФ №432, посвященное особенностям реализации базовой программы ОМС, можно предположить, что под борьбу с COVID-19 не уйдут медцентры, специализирующиеся на лечении онкологических, сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний. Но на практике получается по-разному. Например, НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина под перепрофилирование пока не попал, а вот НМИЦ кардиологии придется отдать под коронавирусных больных до 394 коек.
Руководители федцентров распоряжаются коечным фондом, что называется, по обстоятельствам. Есть обособленный корпус – выделяют под COVID-19 его, нет такого – закрываются для плановых госпитализаций и амбулаторного приема полностью. Так, по данным Vademecum на 9 апреля, случилось с НМИЦ ЛРЦ, НМИЦ здоровья детей, НМИЦ травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, НМИЦ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, НМИЦ оториноларингологии ФМБА, Федеральным НКЦ специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА, ФЦМН и ЦКБ РАН.
Как рассказал Vademecum директор НМИЦ им. академика Е.Н. Мешалкина Александр Чернявский, глава Минздрава Новосибирской области Константин Хальзов 9 апреля провел совещание с руководителями расположенных в регионе федеральных клиник, чтобы понять возможности перепрофилирования. «Мы готовы предоставить до 120 коек, но нам придется закрыться. У нас нет отдельно стоящего корпуса, в котором мы бы могли развернуть эти койки», – объясняет Чернявский, в распоряжении которого всего 480 мест.
Несколько медцентров, не задействованных в борьбе с эпидемией, перестали оказывать любую медпомощь по причине выхода на карантин. В этом ряду, например, НМИЦ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена и НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера в Санкт-Петербурге – главный санитарный врач региона Наталия Башкетова, не дожидаясь указания федерального центра, издала локальный регламент, ограничивающий плановую медпомощь.
Какую плановую ВМП-II придется экстренно перераспределять, а возможно, и сокращать Минздраву? Ответить на этот вопрос Vademecum в ведомстве не смогли. Прогнозировать что-то в условиях развивающейся эпидемии действительно сложно. Но мы, проанализировав госзаказ-2020 и уже принятые в связи с распространением COVID-19 регуляторные решения, попробовали.
ТИПИЧНАЯ КЛАДКА
Проводя нынешний замер сегмента ВМП-II, Аналитический центр Vademecum, по традиции прошлых исследований, опирался на сведения Федерального казначейства о плановых объемах госзадания для каждого из медцентров, внесенных в Перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу ОМС (приказ Минздрава №55 от 29 января 2020 года). Источником актуальных тарифов (нормативы финансовых затрат на единицу объема медпомощи) нам служила программа госгарантий. Таким образом Vademecum были собраны и проанализированы данные по 132 медучреждениям, которые по состоянию на 8 апреля 2020 года предоставили информацию Федеральному казначейству. Квотами, опять же по традиции, в материалах настоящего исследования называются случаи оказания помощи.
По данным Федерального фонда ОМС, в 2020 году на ВМП-II планировалось направить 103,1 млрд рублей. Из них 89,2 млрд рублей полагались попавшим в нашу выборку федеральным учреждениям, что на 7,8% больше прошлогоднего объема финансирования. Тарифы в среднем выросли на 3%, за исключением расценок на группы ВМП-II онкологического профиля, прибавивших 41%.
Иными словами, Минздрав, планируя госзадание на 2020 год, следовал прежней политике – стабилизировать финансирование операторов ВМП-II, несмотря на продолжившееся погружение высокотехнологичных методов лечения в базовую программу ОМС.
Такого погружения в нынешнем году удостоилась конформная дистанционная лучевая терапия (ДЛТ). Из-за этого по 250–370 млн рублей потеряли РНЦ радиологии и хирургических технологий им. академика A.M. Гранова, РНЦ рентгенорадиологии (теперь, кстати, закрытый на карантин), а также НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, НМИЦ радиологии, НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина и недавно получивший статус национального центра Ростовский НИОИ. В целом количество квот по профилю «онкология» сократилось почти на 3,5 тысячи, но за счет включения в ВМП-II протонной терапии совокупное финансирование направления даже увеличилось на 1,2 млрд рублей – до 17,9 млрд рублей.
Пока «протонка» носит почти эксклюзивный характер. Из федеральных учреждений такую помощь в 2020 году планировали оказывать НМИЦ радиологии Минздрава и Федеральный высокотехнологичный центр медицинской радиологии (ФВЦМР) ФМБА, совокупно получившие задание на 1,76 млрд рублей. Впервые вошедшему в сектор ВМП-II частному Медицинскому институту им. Сергея Березина выделено 500 случаев протонной терапии, или 1,5 млрд рублей.
Еще 1,1 млрд рублей сегменту ВМП-II прибавила нейрореабилитация. Ключевой оператор этого профиля – ФЦМН – забрал почти все: 1 806 квот, или 822,1 млн рублей. На 1,058 млрд рублей (3,2 тысячи квот) содержательнее стал профиль «травматология и ортопедия». В плане 2020 года оказалось больше нейрохирургических операций – 28,1 тысячи квот против 26,9 тысячи в 2019-м.
А вот высокий статус НМИЦ, которым в 2019 и 2020 годах обзавелись еще девять медцентров, на объемы выделения им госзадания принципиально не повлиял: финансирование по ВМП-II для них год к году выросло в среднем на 1–5%.
НАСТРОЕНО ПОД КЛЮЧЕВЫХ
Рейтинг НМИЦ по объемам запланированного на 2020 год госзадания по ВМП-II, млн рублей
Собственный НМИЦ появился и у ФМБА России. В круг избранных вошел Федеральный научно-клинический центр оториноларингологии – действительно крупнейшее в стране специализированное учреждение по профилю «оториноларингология, хирургии головы и шеи». По сведениям официального сайта медцентра, ежегодно здесь выполняется по 8 тысяч различных высокотехнологичных операций. На 2020 год возглавляемый главным оториноларингологом Минздрава РФ Николаем Дайхесом новоиспеченный НМИЦ получил 1 301 квоту, из которых 1 165 – на оториноларингологию (почти четверть всего объема госзадания по этому профилю).
Надо заметить, что инфраструктура ФМБА в 2020-м получила не только НМИЦ и нового авторитетного руководителя в лице экс-министра здравоохранения РФ Вероники Скворцовой, но и прирост в объеме госзадания на ВМП-II. Совокупно медцентры ФМБА в 2020-м получили 9,1 млрд рублей, что на 33% больше, чем годом ранее. И это если не считать открывшиеся в середине 2019 года ФЦМН и ФВЦМР.
В 2,5 раза, например, выросли плановые задания для Федерального научно-клинического центра физико-химической медицины (с 23,4 млн до 56,4 млн рублей) и Пермского клинического центра (с 30,3 млн до 79,7 млн рублей), более чем в два раза – Сибирского окружного медцентра (с 36,6 млн до 81 млн рублей).
Веронике Скворцовой удалось интегрировать активы ФМБА и в антиCOVID-кампанию – под отдельное, естественно, финансирование. На профилактику, диагностику и лечение коронавируса агентство получило 491,7 млн рублей, еще 321,2 млн рублей – на стимулирующие выплаты задействованным в борьбе с эпидемией сотрудникам. Кроме того, 639 млн рублей выделено из правительственного резервного фонда на перепрофилирование коечного фонда в подведомственных ФМБА учреждениях ЗАТО и моногородов. Агентство, включая ФЦМН, подготовит до 1,2 тысячи инфекционных коек.
В ОЖИДАНИИ ГОДА
Коронавирусная напасть, как уже было сказано, внесла в планы федеральных медцентров на 2020 год коррективы. Учреждения, включенные в перечень перепрофилируемых, как выяснил Vademecum, сразу же начали отправлять иногородних пациентов лечиться по месту жительства, снабдив их справкой по форме №057/у-04. Из НМИЦ ЛРЦ, например, таким порядком маршрутизировали около 300 онкопациентов, переведя в профильные НМИЦ радиологии и НМИЦ им. Н.Н. Блохина только самых сложных больных. ФМБА перераспределяет пациентов внутри своей инфраструктуры. Из НМИЦ СЧЛХ выписали последних плановых больных, а остальных поставили в лист ожидания.
«Оказание медпомощи по ОМС мы осуществляем в соответствии с уточненными правилами направления от субъекта. А по госзаданию сейчас просто уменьшился поток. Многие пациенты выходят на связь и просят перенести плановую госпитализацию на более поздний период, что, конечно, в силу понятных клинических причин не распространяется на больных онкологического и сердечно-сосудистого профилей», – говорит генеральный директор НМХЦ им. Н.И. Пирогова Олег Карпов.
По его мнению, мероприятия по борьбе с коронавирусом не должны коснуться исполнения госзадания на ВМП-II: оплата за лечение пациентов, перенаправленных в другие медучреждения, если такие ситуации будут у каких-то федеральных центров, произойдет либо за счет квот, уже выделенных принимающим клиникам, либо, если потребуется, Минздрав скорректирует распределение квот в течение года. В НМЦХ, например, уверены, что после вынужденного простоя по отдельным профилям выделенный объем госзадания до конца года выполнят.
Дело, заметим, не только в перепрофилировании «федералов», но и в ограничениях, введенных все тем же ПП №432 с целью минимизации перемещения граждан по стране. Насколько региональная инфраструктура в принципе готова принять на себя какую-то часть потока внеплановых «высокотехнологичных» пациентов?
По данным Аналитического центра Vademecum, в 2019 году в регионах было распределено 81,7 тысячи квот на ВМП-II суммарным объемом 29 млрд рублей. Крупнейшие получатели – они же потенциальные исполнители «федерального» госзаказа – Краснодарская КБ №1, Пермская ККБ, Челябинская ОКБ и другие.
Впрочем, вероятность выпадения доходов федеральных центров в связи с перепрофилированием и сокращением плановых госпитализаций регуляторы предусмотрели. Согласно приказу Минздрава №262н, подведомственные ему медучреждения, деятельность которых была полностью или частично приостановлена «при реализации ограничительных мер в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболевания, представляющего опасность для окружающих», смогут сами рассчитать и запросить субсидию. Так что в деньгах «план/факт» сойдется. Каким это соотношение окажется в пересчете на клинические случаи, сверим в следующем январе.
