Крепкая рука государства, похоже, дотянулась до оздоровительной индустрии, которой хронически недоставало осмысленности и порядка. Последние четверть века контроль над отраслью передавался от ведомства к ведомству, а потому ни концепции, ни стратегии развития санаторно‑курортной инфраструктуры не существовало. Тем време­нем здравницы дряхлели, меняли владельцев, перепрофилировались или по каким‑то иным причинам выпадали из незрелого рынка тематических медуслуг. Негодований и призывов о помощи выживших профильных операторов регуляторы будто бы не замечали. И вот, кажется, прорвало – в июне текущего года увидел свет приказ Минздра­ва №279н, впервые в истории России описавший порядок организации санаторно‑курортного лечения. Более того, 26 августа президиум Госсовета собрался на специальном заседании обсудить инвестиционные перспективы оздоро­вительных кластеров и отдельных объектов. Vademecum, не дожидаясь итогов высокого собрания, провел собствен­ную ревизию санаторно‑курортных мощностей, совокупно генерирующих выручку около 120 млрд рублей в год.

БЫСТРАЯ УТОМЛЯЕМОСТЬ

Нельзя сказать, что правительство новой Рос­сии вовсе позабыло о санаторно-курортном наследии СССР, но отрасль очень долгое время сиротливо толклась где-то на дальней пери­ферии государственных интересов. С 1994 года развитием этой сферы пытался заниматься Госкомитет по физической культуре, спорту и туризму. Вскоре к процессу подключилось Министерство здравоохранения и медицин­ской промышленности, в структуре которого появился профильный институт – Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии (РНЦ МРиК). Двум ведомствам было поручено до 2000 года реализовать ФЦП «Развитие курортов федерального значения». Программа предполагала не только сохранение природных лечебных ресурсов, но и обустрой­ство инфраструктуры, организацию управления санаторным делом, в том числе за счет подготов­ки профильных специалистов. Справиться с этой задачей дуэту исполнителей так и не удалось – в дефолтной казне на эти цели средств не на­шлось. Владельцы приватизированных и руко­водители государственных здравниц оказались предоставлены сами себе. «Правительство в этот период от проведения единой государственной социальной политики в сфере курортного дела устранилось», – констатировали аудиторы Счет­ной палаты в аналитическом докладе от 2003 года «О состоянии и перспективе развития санатор­но-курортного обеспечения в РФ».

Фото: putin.kremlin.ru

Кураторство санаторной индустрии в начале 2000-х было целиком передано Минздраву. Ведомству предстояло вести госреестр курорт­ного фонда, разрабатывать и координировать федеральные программы развития отраслевой инфраструктуры, готовить кадры, организовы­вать тематические научные исследования и так далее. Тогда с подачи главного профильного специалиста и главы РНЦ МРиК Александра Разумова Минздрав утвердил 26 стандартов санаторно-курортной помощи – в зависимости от класса болезней. Появился ряд норматив­ных документов, регламентирующих отбор и направление пациентов на санаторно-курорт­ное лечение, прием льготных категорий граж­дан, сопровождение детей в санатории родите­лями и прочие прикладные вопросы. Усилиями РНЦ МРиК была создана первая версия госре­естра, который, правда, не получал обновления и не имел никакой нормативной силы.

Однако о строгих правилах игры операторы рынка и регулятор договориться тогда так и не смогли, в отрасли не было ни порядка организации санаторно-курортного дела, ни классификации здравниц, ни четкого понима­ния, как и за чей счет должна развиваться ин­дустрия оздоровления. Единственная попытка ответить на все эти вопросы провалилась: как утверждает Александр Разумов, в 2003 году са­натории – члены Национальной курортной ас­социации (НКА) утвердили концепцию разви­тия отрасли, которую даже одобрили Минздрав и Минэкономразвития, но «документ затерялся на уровне Минфина».

Индустрии опять «разрешили» существовать самой по себе. На ежегодном форуме «Здравни­ца» почти 12 лет озвучивались многочисленные инициативы – сохранить за курортами статус охраняемых территорий, вернуть специальность «восстановительная медицина», определить порядок установления лечебных свойств при­родных ресурсов (минеральных вод или гря­зей), описать принципы санаторно-курортной помощи, исключить санатории из федерального закона о туристической деятельности и прочая, и прочая. Последние пять лет резолюции, при­нятые на форуме, практически не менялись, что, в общем-то, можно считать успехом – с новыми глобальными проблемами участники рынка не сталкивались.

Фото: strana.ru

ПОВЫШЕННАЯ НЕРВНАЯ ВОЗБУДИМОСТЬ

Дикорастущий рынок, тем не менее, генери­ровал выручку. По данным НКА, в 2015 году частные и государственные санаторно-курорт­ные предприятия оказали услуг в общей слож­ности на 119 млрд рублей. Рост спроса на оздо­ровительные услуги, оказываемые российскими предприятиями, вкупе с курсом на профилакти­ческую медицину обострили интерес государства к санаторному делу. Весной 2015 года заммини­стра здравоохранения Татьяна Яковлева озвучи­ла планы ведомства по инвентаризации действу­ющих объектов и широкому реформированию отрасли, а в августе того же года тема оздоровле­ния была затронута на Госсовете по внутреннему туризму. Тогда-то и появилось президентское поручение правительству, а далее Минздраву – разобраться с происходящим на профильном рынке. С поставленной задачей ведомство справилось менее чем за год. По словам главного специалиста Минздрава по санаторно-курорт­ному делу Марины Герасименко, инфраструктура оценена, новый госреестр здравниц скоро будет готов к использованию.

Но главным событием для индустрии стало издание приказа Минздрава №279н от 5 мая 2016 года, описывающего Порядок организа­ции санаторно-курортного лечения. «Норма­тивная база, регулирующая специфику сана­торно-курортного лечения в РФ, практически отсутствует. Раньше у нас в распоряжении были только стандарты, но они были утверждены в 2004 году и порядком устарели, однако, не­смотря на рекомендательный характер, вовсю использовались Росздравнадзором во время проверок, – объясняет значение документа для отрасли медицинский директор «РЖД-Здоро­вье» Гаджи Абдурахманов. – Сейчас появился приказ Минздрава №279н, но это только пер­вый шаг, и его недостаточно. Многие аспекты требуют дополнительных регламентов. Сам порядок все же рамочный, потому ориентиро­ваться на него в реальной работе трудно».

В Минздраве, напротив, уверены, что новый приказ станет фильтром для отрасли – смо­жет очистить ее от недобросовестных игроков и препятствовать проникновению на профиль­ный рынок случайных, незрелых операторов. Если сейчас в стране действуют 1 875 санатор­но-курортных организаций, то через несколь­ко лет их число может существенно сокра­титься, рассуждают в Минздраве, но точных прогнозов делать не спешат.

Что же, согласно свежему регламенту, пред­ставляет собой профильное предприятие? Санаторий, как это уже прописано в ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья», ока­зывает медпомощь «в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на ос­нове использования природных лечебных ресурсов, в том числе в условиях пребыва­ния в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах». Действующая классификация здравниц заимствована из номенклатуры медицинских учреждений, утвержденной Минздравом в 2013 году. В этом ряду ока­зываются санатории (в том числе для детей и для детей с родителями), санатории-про­филактории, курортные поликлиники, бальнеологические лечебницы, грязелечеб­ницы и санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия. Пансионатов с лечением (именно так любят называть себя некоторые бывшие здравницы, перекован­ные в банальные гостиницы) в номенклату­ре и соответственно в приказе Минздрава №279н нет.

В числе нормативных новаций – описание «индивидуальной программы санаторно-ку­рортного лечения», то есть терапии с учетом основного и сопутствующего заболеваний пациента и подбором для каждого курортни­ка режима дня, питания и процедур. Помимо этого, в обновленном порядке впервые про­писаны рекомендуемые штатные нормативы для санаториев и санаториев-профилак­ториев (не распространяющиеся, впрочем, на частные предприятия), а также стандарты оснащения (действуют для всех здравниц без исключения).

Новый порядок регламентирует этапность и преемственность профильной медпомощи. После лечения в санатории – продолжитель­ностью 14–21 день – пациенту выдается «об­ратный талон», в котором подробно описаны лечебный процесс, его результаты и реко­мендации по здоровому образу жизни. Этот талон направляется в клинику, выдавшую пациенту санаторно-курортную карту.

Одновременно с утверждением порядка Минздрав выпустил еще один документ – приказ №281н от 5 мая 2016 года, содер­жащий перечни медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курорт­ного лечения. Этот регламент пришел на сме­ну методическим указаниям от 1999 года. К слову, эти методики были отменены еще в 2011 году во многом благодаря активно­сти Свердловской РОО инвалидов «Опо­ра»: по мнению общественников, документ ограничивал права пациентов с рассеянным склерозом, не способных самостоятельно передвигаться. В своей борьбе с методиками «Опора» тогда дошла до Европейского суда по правам человека. Правда, победа активи­стов вышла пирровой: альтернативного ре­гламента отрасли пришлось ждать пять лет, и все это время лечащим врачам приходилось на свой страх и риск определять показания и противопоказания к санаторно-курортно­му лечению пациентов – по сути, пользовать­ся древней отмененной методикой.

В целом же участники рынка считают, что нынешним нормативным прорывом Минздраву ограничиваться не стоит. «Кон­цептуально, нам нужно положение о санато­риях. В том правовом поле, которое сейчас сформировано, существует семь видов сана­торно-курортных учреждений: санаторий, детский санаторий, санаторий-профилак­торий, водолечебница, грязелечебница, курортная поликлиника и круглогодичный оздоровительный лагерь. Но правовое по­ложение и формат каждого из них сегодня по-прежнему не описаны. Так что сейчас можно назваться как угодно, получить лицен­зию и работать», – говорит Гаджи Абдурахма­нов из «РЖД-Здоровье». В то же время многие операторы настолько отвыкли от внимания регулятора, что даже не смогли прокомменти­ровать Vademecum нормативные новшества. Предста­вители семи из 10 охваченных тематическим опросом санаториев о появлении приказов Минздрава все-таки слышали, но спрогно­зировать правоприменительные последствия не решились.

СЛАБОСТЬ И ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

Но куда сложнее администрирования и ре­гламентации выглядит задача по интеграции санаторно-курортных предприятий в систему здравоохранения и налаживанию их взаимо­действия с другими медучреждениями. Фи­нансирование отрасли, привлечение в оздо­ровительную индустрию инвестиций – тема особая. Санаторное дело как экспертами, так и сами­ми операторами считается вполне жизнеспо­собным бизнесом. По оценкам Vademecum, в среднем по России рентабельность сезонного санато­рия оказывается не менее 10–15%, а у кругло­годичного может достигать 20–30%. Однако даже у высокорентабельного предприятия до­вольно препон для развития. Чего же именно хотят отраслевые игроки от власти?

«Заинтересованность и помощь государ­ства для нас выражается в том, что, начиная с муниципалитета и заканчивая федераль­ным уровнем, власть занимается развитием инфраструктуры курорта, транспортной доступностью. Серьезные подвижки в этом направлении есть, особенно заметные – в последний год, для нас это очень важ­но», – говорит Марина Азарова, гендиректор санатория Plaza SPA Hotels в Кавказских Минеральных Водах.

Помимо обустройства инфраструктуры от­расль ждет от государства решений по ряду жизненно важных для нее вопросов. Ос­новные проблемы индустрии менеджеры и собственники санаториев, главы регионов, представители профильных министерств об­судили на заседании президиума Госсовета, проведенном 26 августа на площадке одного из самых успешных курортных кластеров страны – в алтайской Белокурихе.

Открывая высокое собрание, президент Владимир Путин отметил экономическую и социальную важность отрасли и посетовал, что ее развитие сдерживает низкий уровень материально-технической базы большин­ства здравниц. Из-за этого не используется 46% площадей государственных санаториев, в основном находящихся в собственности регионов. Но как поправить положение, если инвестиционный климат на местах нестер­пим настолько, что убивает все естественные преимущества рекреационных зон? По сло­вам президента, в последнее время с курорт­ных территорий поступают тревожные сиг­налы: резко повысилась плата за пользование земельными участками, что точно отпугнет потенциальных инвесторов.

Участники Госсовета говорили и о необ­ходимости налоговых преференций для санаториев. По словам Александра Разумо­ва, нужно установить минимальную нало­говую ставку по налогу на прибыль. Ранее участники главного отраслевого форума «Здравница-2016» отмечали: такая льгота для санаторно-курортных организаций должна составлять 50% – в том случае, когда на про­фильные услуги приходится не меньше 90% в объеме реализации.

Среди других инициатив участников Госсове­та – введение адекватного курортного сбора с отдыхающих и субсидирование процентных ставок по кредитам для инвестпроектов в са­наторно-курортной сфере. Основной доклад­чик заседания губернатор Алтайского края Александр Карлин предложил обкатать все возможные льготы и преференции, создав для санаториев в «пилотном» режиме территории опережающего развития на самых инвестици­онно привлекательных курортах федерально­го значения.

Но в первую очередь все-таки придется напи­сать стратегию развития санаторно-курорт­ного комплекса. Владимир Путин поручил Правительству РФ подготовить этот документ к марту 2017 года. В стратегии непременно должно быть обозначено соотношение тури­стических и медицинских компетенций в дея­тельности операторов.

Не остались без внимания участников Госсо­вета предложения Национальной курортной ассоциации (НКА), которая тесно взаимо­действует с туриндустрией, особенно в сфере популяризации курортов. В начале августа НКА и Ростуризм заключили тематическое соглашение, согласно которому до конца 2016 года должен появиться электронный реестр санаторно-курортных учреждений страны, доступный в том числе для пациен­тов. Теперь, согласно поручению президента, Ростуризм получит полномочия по продви­жению услуг отечественных санаториев – как внутри страны, так и за рубежом.

В то же время регламенты и нормативы для санаториев, считают представители отрасли, должны быть особыми. «Минздрав долгое время не обращал на нас никакого внима­ния. А когда обратил однажды, стало только хуже – на территории санаторных организа­ций была запрещена продажа алкогольных напитков, – говорит Сергей Криворученко, мэр города Белокуриха и одновременно заместитель гендиректора по маркетингу санатория Алтай-West. – Действительно, розничная продажа спиртного на террито­рии санатория недопустима, но рестора­ны – важная сервисная составляющая. Еще один запрет, который, к счастью, недавно был отменен, – обязательное требование медицинского образования у руководителя санатория. В общем, мы разрываемся между туризмом и медициной, но надеемся, что нам удастся примкнуть к первому, взяв все лучшее у второй».