Формально онкопатологии как обособленной научно-практической дисциплины у нас не существует. Есть патанатомия, предполагающая исследование патологических изменений в клетках, тканях и органах. И специальность существует лишь одна – патологоанатом. Онкологическая специализация вырастает, как правило, из личного профессионального и исследовательского интереса будущего патолога, а ее глубина зависит от качества образования в ординатуре и места работы.

Для сравнения: в США действуют разнообразные профильные образовательные программы и кадровая ситуация в онкопатологии заметно лучше. Например, отделение патологии американского Memorial Sloan Kettering Cancer Center предлагает сразу несколько узкоспециализированных курсов – по раку молочной железы, ЖКТ, гинекологическим онкозаболеваниям, цитопатологии, онкохирургической и молекулярной патологии и другие. Аналогичные программы для ординаторов и патологоанатомов предлагаются в Johns Hopkins University, Roswell Park (Нью-Йорк), Moffit Cancer Center (Флорида), MD Anderson Canser Center (Техас) и многих других. Авторы курсов рекомендуют проходить их не раньше пятого года обучения общей анатомической патологии, а еще лучше – специалистам с опытом работы. В России специальные школы и курсы только нарождаются, например, на базе НМИЦ или за счет благотворителей – Высшая школа онкологии Фонда профилактики рака.

Кроме того, в 2016 году группа энтузиастов организовала Российское общество онкопатологов во главе с Вячеславом Гриневичем, который одновременно заведует отделением онкопатологии МНИОИ им. П.А. Герцена Минздрава и патологоанатомическим отделением Московского КНЦ им. А.С. Логинова. Таким образом, направление несколько обособилось от Российского общества патологоанатомов (РОП).

В интервью изданию Oncology Today в том же 2016 году Гриневич объяснял мотивы обособления так: «Задачи, стоящие перед РОП, очень широки и объединяют проблематику по всем разделам патологии. В результате мы видим малопродуктивную деятельность по каждому из направлений. <…> Рамки, определенные уставом РОП, не учитывают основной тренд последних лет – мультидисциплинарный подход к диагностике и лечению онкологических заболеваний. По факту, в РОП во всех структурах, сверху донизу состоят исключительно патологоанатомы».

Глава РОП Георгий Франк соглашается, что онкопатология – это особый раздел науки и клинической практики, но ее отсечение от патанатомии не поддерживает – у направлений слишком много смежных тем и аспектов.

Новорожденная ассоциация, судя по ее уставу, призвана объединить всех специалистов, которые занимаются морфологической диагностикой онкозаболеваний, – патологов, цитологов, генетиков и биологов. Все они, отмечал на старте проекта Гриневич, зачастую работают отдельно, выдают свои заключения, которые могут противоречить друг другу, что становится проблемой и для лечащего врача, и для пациента. Поговорить с Вячеславом Гриневичем о результатах трехлетней работы ассоциации Vademecum не удалось, но образовательная активность сообщества подтверждается регулярным проведением конференций и школ, а также действием рабочих групп по разным онкопатологическим профилям.

МЕСТО, ГДЕ СРЕЗ

Если отсутствие у онкопатологии самостоятельности проблема условная, то кадровый дефицит, выросший из хронической недофинансированности сегмента, беда вполне конкретная. «Патоморфолог в развитых странах – это центр диагностической команды, человек, без которого не принимаются многие значимые клинические решения, это один из самых высокооплачиваемых специалистов. В России только сейчас меняется ситуация, но раньше-то было по-другому. Патологоанатом в регионах – это очень низкая зарплата, что влияет на выбор специализации студентами, на степень вовлеченности тех, кто уже выбрал эту специальность», – констатирует основатель компании UNIM Алексей Ремез.

В онкослужбе, по оценкам главного профильного специалиста Минздрава РФ Андрея Каприна, дефицит патоморфологов достигает 70%. «На бумаге у нас обеспеченность кадрами на 50%, в жизни – на 25–30%», – сетует главный специалист одного из регионов. Достоверных данных о численности онкопатологов в России нет. Проведенный Vademecum мониторинг показал, что в 67 профильных медучреждениях, имеющих свои патоморфологические лаборатории, работают всего 396 патологоанатомов. При этом 12 московских клиник (онкодиспансеры и ГКБ), входящих в городскую онкологическую службу, отчитались о 117 действующих специалистах. В среднем получается по шесть врачей на отделение. А специализироваться на определенных видах опухолей, говорят эксперты, удается только при штате 15-16 онкопатологов.

Кадровая ситуация в сегменте явно спорит с ответственностью, возложенной на патологов Порядком оказания онкологической помощи (приказ Минздрава РФ №915н). Согласно документу, в течение одного дня с момента постановки предварительного диагноза должно быть произведено взятие биопсийного материала и направление его в патологоанатомическое бюро или отделение, где максимум через 15 дней должно быть выполнено исследование. Гистологическая верификация диагноза, собственно, определяет отправную точку для выбора врачебным консилиумом схемы лечения. С 2020 года расходы на профильную гистологию даже вывели из подушевого норматива финансирования первичного звена – как раз с целью повышения числа назначений.

Тогда же установили нацеленный именно на выявление онкозаболеваний норматив объема медпомощи – 0,0501 исследования на одного застрахованного в год, то есть 7,3 млн исследований по стране. Много это или мало? Официальных сведений о потребности и факте проведения гистологий нет.

По данным РОП, в 2019 году в России было выполнено 8,4 млн прижизненных патоморфологических исследований. По оценкам экспертов, 15–25% из них должны были проводиться по поводу онкозаболеваний, то есть 1,26 –2,1 млн.

С учетом появления в системе ОМС дополнительных средств на гистологию (со средней стоимостью одного исследования 575,1 рубля), по итогам 2020 года операционная активность должна увеличиться. Но станет ли от этого корректнее онкодиагностика – вопрос. Кадровый дефицит и, как следствие, переработки и невозможность углубленного изучения нозологических особенностей различных ЗНО по-прежнему грозят ошибочными заключениями. Тем более что ошибки – традиционная для всего патоморфологического сегмента проблема. «В конце 90-х – начале 2000-х крупные американские университеты опубликовали свою статистику по своим же диагнозам, заново – более методично и целенаправленно – пересмотренным: есть ли любая злокачественная опухоль или ее нет. В итоге они насчитали, что в 2000-2001 годах в США было допущено порядка 30 тысяч ошибок «рак – не рак». Это достаточно много», – рассказал Vademecum заведующий патологоанатомическим отделением МГОБ №62 Никита Савёлов.

В России такая работа систематически никогда не велась. Есть разрозненные данные отдельных коллективов, собираемые скорее с научной целью. Например, в ростовском НМИЦ онкологии проанализировали архив протоколов прижизненных патологоанатомических исследований за 2018 год. За этот период в центр обратились 2,9 тысячи человек с целью пересмотра гистологических препаратов, в результате в 12,5% случаях диагноз был изменен или уточнен, что повлияло на выбор схемы лечения. Причем в 43% выявленных расхождений изначально был поставлен диагноз, связанный с ЗНО, что после пересмотра не подтвердилось.

Вообще-то ростовский НМИЦ исполнял подобные функции давно, но статус референс-центра обрел лишь в связи с реализацией федеральной программы «Борьба с онкозаболеваниями», предполагающей создание в 2019-2020 годах на базе федеральных медучреждений «не менее» 18 подобных подразделений (не только для иммуногистохимических, патоморфологических, но и лучевых методов исследований). На оснащение профильных лабораторий была выделена специальная субсидия – 1,28 млрд рублей. Так референс-центры появились в НМИЦ им. Н.Н. Блохина, НМИЦ им. Н.Н. Петрова, НМИЦ радиологии, НМИЦ эндокринологии и других федеральных учреждениях.

«Мы давно занимаемся пересмотром стекол. Рост объема таких исследований в связи с открытием референс-центра пока не очевиден, поток за восемь месяцев этого года сопоставим с аналогичным периодом прошлого года. И, скорее всего, работы больше не станет, но то, что раньше мы пересматривали за счет средств пациента, теперь пересматриваем за счет средств ОМС. Что касается телеконсультаций, то, конечно, их стало в разы больше, чем прежде», – рассказала Vademecum заведующая патологоанатомическим отделением, руководитель группы патоморфологических и иммуногистохимических методов исследований референс-центра НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Анна Артемьева.

В конце сентября референс-центр, рассчитанный на проведение 15 тысяч исследований в год, появился и на базе Свердловского областного онкодиспансера. Судя по ЕИС, на оборудование лаборатории ушло более 200 млн рублей.

ТРУДНОСТИ ПЕРЕСМОТРА

Другое дело, что сразу же после организации сети референс- центров встает вопрос о финансировании их работы. Пересмотр стекол проводится по направлению №057/у-04, однако специальный тариф на «патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала (6 и более объектов)» пока установили далеко не все регионы, так как эта позиция вошла в номенклатуру медуслуг лишь в марте. В Санкт-Петербурге, например, такой пересмотр стекол оценили в 1 706 рублей. Для сравнения: самое дорогое и востребованное в онкоклиниках (5-й категории сложности) исследование в Башкирии на 1 сентября 2020 года было тарифицировано в 784 рубля.

В идеале, считает Андрей Каприн, референс-центров должно быть кратно больше – около 90 на всю страну, то есть примерно в каждом втором-третьем городе с населением 100 тысяч человек. В этом случае гистологические стекла можно было бы сканировать и направлять с места лечения в любой из референс-центров.

«Исходя из статистики заболеваемости в РФ, есть понимание, что одно крупное онкологическое учреждение должно обслуживать приблизительно 2,5–3 млн человек. Если этот порог достигается, то в системе ОМС хватает денег для того, чтобы содержать специализированные команды по разным областям онкологии. С другой стороны, если численность населения в регионе 1,5 млн человек, он не сможет найти достаточно финансирования, кроме прямых дотаций, для того чтобы содержать команду, работающую по большому количеству профилей в онкологии. Поэтому тут должны одновременно идти два процесса – централизация и децентрализация», – говорит Никита Савёлов.

Эта концепция реализуется в Москве. Физически патоморфологические лаборатории находятся в разных местах, на базе шести опорных учреждений (МГОБ №62, ГКБ им. Д.Д. Плетнева, ГКОБ №1, ГКБ им. С.П. Боткина, ГКБ №40 и МКНЦ им. А.С. Логинова), но благодаря IT-инфраструктуре работают они сообща.

«На входе каждое исследование сканируется и получает цифровую пометку, например, рак легкого или колоректальный рак. И дальше уже не важно, где сидит специалист. Они могут находиться в разных местах. И они на себя подтягивают эти кейсы из общей сети», – объясняет схему Савёлов. Столичные власти готовы поддерживать идею деньгами. В июле вице-мэр Анастасия Ракова сообщила, что для лабораторий закуплено 300 единиц оборудования на общую сумму 670 млн рублей.

Перспективу масштабирования подобной модели на всю страну поддерживает заведующий патологоанатомическим отделением ростовского НМИЦ онкологии Николай Карнаухов: «По моему мнению, при крупном медучреждении должно быть свое патологоанатомическое отделение с оснащенной лабораторией и возможностями проведения как прижизненных, так и посмертных исследований на высоком уровне. Необходимо организовать возможность консультативной помощи специалистов из крупных учреждений более мелким, что позволит отчасти компенсировать дефицит кадров и точнее ставить диагнозы в сложных случаях. Я могу прочитать массу научных статей и руководств, обладать собственным взглядом на дифференциальную диагностику тех или иных заболеваний, но редкая или непрофильная патология все равно будет представлять для меня определенную сложность. В этом случае должна быть возможность получить подтверждение от специалиста, который сталкивается с такой патологией регулярно и может это подтвердить собранной коллекцией отсканированных гистологических препаратов».

Оценкой работы патоморфологических лабораторий в России с 2018 года занимается Центр контроля качества иммуногистохимических исследований (ЦККИГХИ), организованный при РМАНПО по образу и с подачи NordiQC – базирующейся в Дании научной организации, которая собирает и обрабатывает данные исследований из лабораторий более чем 130 стран. По словам Георгия Франка, сначала возникла идея направлять в NordiQC образцы и из России, но это оказалось экономически неэффективно, к тому же есть законодательные ограничения для вывоза биоматериала за пределы страны. Так и появился ЦККИГХИ. Сотрудники центра готовят и рассылают комплекты эталонных препаратов для проведения исследования. Участники должны исследовать маркеры, участвующие в раунде контроля качества, выбрать лучшие препараты, заполнить сопроводительные документы и вернуть все материалы в центр. Обезличенные результаты оценивает экспертный совет.

Пилотный раунд с 29 лабораториями показал, например, что по одному из маркеров при раке молочной железы порядка 20% результатов были неудовлетворительными, то есть хотя бы в одном образце ткани наблюдались ложноположительные и/или ложноотрицательные реакции.

«Сейчас подобные раунды мы проводим на регулярной основе по разным нозологиям. Конечно, пока общий уровень качества работы лабораторий в стране не является оптимальным, а в ряде случаев уровень проведения диагностических исследований неудовлетворителен, – говорит Георгий Франк. – Коллеги учитывают свои ошибки, в следующих раундах их уже не допускают».⁠