Бывший «лучший министр финансов» Алексей Кудрин 20 января собирался представить созданную его командой стратегию охраны здоровья, но заболел. Презентацию перенесли на февраль, однако VM удалось ознакомиться с документом. Близость его авторов к отставному, но все еще влиятельному политику позволяет надеяться, что доклад если не реализуют, то по крайней мере прочтут – и в правительстве, и в самом Минздраве. Аналитики отмечают, что стратегия получилась на удивление социально ориентированной, учитывая репутацию Кудрина как либерала и борца с ростом госрасходов.
Собственно, как раз конфликт с занимавшим тогда пост Президента РФ Дмитрием Медведевым из-за слишком больших бюджетных трат на оборону и армию стал причиной отставки Алексея Кудрина осенью 2011 года. А весной 2012-го он учредил Комитет гражданских инициатив (КГИ). Это ≪общественная организация, созданная в ответ на стремление общества к обновлению и укреплению демократических институтов≫, сообщается на сайте комитета.
Работой комитета по созданию ≪Основных положений стратегии охраны здоровья населения РФ на период 2013–2020 гг.≫ руководил член бюро исполкома Пироговского движения врачей России, член президиума Национальной медицинской палаты Юрий Комаров. У документа вообще внушительный коллектив авторов. Помимо замдиректора ИМЭМО РАН Евгения Гонтмахера, в него, например, вошел президент ≪Лиги защитников пациентов≫ Александр Саверский, прославившийся недавно своим письмом к Владимиру Путину с просьбой признать гомосексуализм болезнью и способствовать его внесению в Международную классификацию болезней (МКБ). Стратегия прошла обсуждение среди многих специалистов, организаторов здравоохранения, практикующих врачей, представителей обществ пациентов.
В то же время утвержденная Правительством РФ госпрограмма ≪Развитие здравоохранения до 2020 года≫, по мнению авторов доклада, лишена комплексности и межведомственного подхода, а также имеет риски реализации в связи с недостаточным финансированием. Особенность стратегии, по мнению ее авторов, состоит в том, что она предусматривает не отдельные мероприятия в части лечения пациентов, а взаимосвязанный комплекс мероприятий, направленных на сохранение и улучшение здоровья населения в целом. Главный акцент в части медицинской помощи сделан на обеспечении широкой доступности бесплатной первичной медико-санитарной помощи и лекарственных средств, а в дальнейшем – всех видов медицинской помощи.
Предваряет текст цитата Цицерона ≪Здоровье народа – высший закон≫. В стратегии вообще часто используются афоризмы известных и влиятельных ораторов. Например, следующая использованная в тексте цитата, а именно фраза ≪Образованные, творческие, физически и духовно здоровые люди, а не природные ресурсы или ядерное оружие будут главной силой России этого и последующих веков≫ принадлежит Владимиру Путину.
По мнению экспертов Кудрина, источники финансирования государственной системы здравоохранения должны составлять не менее 7% ВВП при жестком общественном контроле за распределением финансовых потоков. Интересно, что ожидания экс-министра финансов идут вразрез с текущими решениями правительства. 17 января в ходе Гайдаровского форума глава Минздрава Вероника Скворцова отметила, что в 2014 году доля ВВП России, выделяемая на здравоохранение, была снижена до 3,4%, тогда как несколько лет назад в планах развития долгосрочной социальной политики этот показатель был заложен на уровне 5,4%.
Реализация стратегии потребует вовлечения законодательной и исполнительной властей на всех уровнях (муниципальном, региональном и федеральном), работодателей и общественных организаций. При этом Минздрав должен осуществлять инициирующую и координирующую роль. Интересно, что, декларируя межведомственный подход в реализации программы, авторы стратегии оставляют место и для ≪ручного управления≫. Главным условием достижения успеха на пути улучшения здоровья населения назван ≪личный и постоянный контроль со стороны Президента РФ≫.
По мнению команды Кудрина, медицинская помощь общего типа (социальная профилактика, малая хирургия, акушерская помощь, зубоврачебная помощь, простейшие лабораторные исследования, линейные бригады скорой медицинской помощи и лекарственное обеспечение общего назначения) должна быть ≪максимально приближенной к населению и полностью бесплатной≫. Кроме того, они настаивают на полном отказе от платных медицинских услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. ≪70% наших граждан являются неплатежеспособными и балансируют между средним (по нашим меркам) классом и гранью выживания, платная помощь не является синонимом качественной помощи≫, – объясняют эксперты. Отказаться они намерены и от ныне действующей системы гибридной бюджетно-страховой медицины. Все участники процесса медстрахования, включая медицинские организации, заинтересованы в росте числа больных, что противоречит интересам государства, объясняют авторы доклада.
Опрошенные VM эксперты, знакомые с документом, отмечают диссонанс между предпочтениями самого ≪неолиберала≫ Кудрина и подобными, звучащими вполне социалистически, тезисами стратегии. Однако глава группы разработчиков Юрий Комаров заверил VM, что основатель КГИ доклад полностью поддерживает. ≪Кудрин заслушивал стратегию пять раз, внимательно ее читал≫, – сообщил он.
Для решения проблем здравоохранения эксперты комитета предлагают использовать комплексный подход. По их мнению, сейчас в России под системой охраны здоровья понимается лишь медицинская помощь. Отраслевой министр главными задачами здравоохранения видит снижение заболеваемости и смертности, а не такие показатели, как сохраненный жизненный потенциал, число вылеченных больных и, вообще, исходы лечения и результаты оказания медицинской помощи населению. По мнению представителей комитета, на самом деле Минздрав должен заниматься и стратегическими вопросами развития здравоохранения, и стратегическим его планированием. Однако, судя по плану деятельности министерства до 2018 года, предпочтение отдается решению некоторых тактических проблем, обозначенных в виде так называемых ≪ключевых событий≫, оговариваются авторы.
В работе неоднократно отмечается, что вложение денег в традиционное здравоохранение означает лишь борьбу с последствиями – истинные причины нездоровья нации обусловлены дефектами в системе охраны здоровья. Основные проблемы (или, как написано в докладе, ≪поломы≫) в здоровье нации происходят вне традиционного здравоохранения. В качестве альтернативы предлагается постепенное усиление системы охраны здоровья, вложение средств в создание необходимых условий ≪для ведения мотивированными и подготовленными гражданами здорового образа жизни≫. Впрочем, авторы доклада честно указывают, что эта идея не оригинальна и ее авторство принадлежит Маргарет Тэтчер.
Авторы обращают внимание на сложившуюся в России диспропорцию между интенсивным развитием медицины (новые современные методы диагностики и лечения, внедренные в отдельных клиниках) и разрушающейся системой организации здравоохранения, не позволяющей широко использовать достижения клинической медицины. Помимо Минздрава авторы доклада критикуют за несистемный подход и другие государственные структуры, например, возглавляемый известным предпринимателем, а ныне министром РФ Михаилом Абызовым проект ≪Открытое правительство≫, который, по их мнению, является имитационным. Рабочие группы по разработке концепции организации системы здравоохранения, по интеграции СРО в систему здравоохранения и развитию лекарственного обеспечения, созданные при Открытом правительстве приказом министра здравоохранения, энтузиазма у экспертов не вызывают. По их мнению, обозначенные для рассмотрения в них приоритетные вопросы носят тактический сиюминутный характер (ценообразование в здравоохранении, риски в системе ОМС, правила разработки и контроля стандартов и так далее) и к стратегии охраны здоровья в стране отношения не имеют.
Досталось и правительству Москвы. ≪Теперь в Москве, непонятно для чего, томографов больше, чем в любой европейской стране. В целом в столице томографов, аппаратов МРТ и ангиографов закупили в два раза больше, чем планировалось (всего 68 тысяч современных аппаратов), на что было выделено более 50 млрд рублей. Между тем во многих случаях дорогостоящая техника не используется полностью или частично (при низком коэффициенте загрузки вместо двух-трех-сменной работы), так как не определялась действительная потребность в ней, для нее оказались неподготовленными помещения и, особенно, кадры. <…> Все это проф. А.С. Бронштейн [Александр Бронштейн, президент Центра эндохируругии и литотрипсии, друг вице-мэра Москвы по вопросам социального развития Леонида Печатникова. – VM] образно назвал ≪томографическим кретинизмом≫. Он же считает, что пора перестать закупать томографы, ангиографические установки и др., а подумать о том, как приблизить медицинскую помощь к населению≫, – говорится в документе.
Кроме того, эксперты указывают, что реализуемая в Москве программа превращения поликлиник в полностью оснащенные центры специализированной медицинской помощи с точки зрения нормальной организации медицинской помощи неправомерна. ≪По-видимому, в Москве денег чрезмерно много, поскольку московские власти намерены, потратив почти миллиард рублей, закупить три новых специализированных медицинских вертолета, мотивируя это тем, что Москва не может обойтись без санитарной авиации (значит, вся страна с ее тысячными расстояниями может?), а также, демонстрируя типичное глубоко клиническое мышление, а не мышление организаторов территориального здравоохранения, планируют вместо укрепления первичной медико-санитарной помощи и массового амбулаторного звена дооснастить медицинские тылы, куда поступает малая часть пациентов, приобретая роботов-хирургов и организовав с середины 2013 года работу компьютерных томографов в ночное время≫, – аргументируют аналитики.
Обеспокоенность авторов вызвало также то обстоятельство, что выделяемые на здравоохранение средства либо расходуются не туда, куда следует, либо используются не полностью. На программу модернизации было выделено 629 млрд рублей, в том числе 460 млрд на два года (2011–2012 годы) из средств ОМС, а точнее из ФОТ, то есть за счет работодателей и работников, хотя никакого отношения к страховым случаям это не имело. ≪Эти деньги выделялись не на оказание медицинской помощи застрахованным, а, в основном, на поддержание и развитие инфраструктуры медицинских учреждений. Через полтора года после принятия программы модернизации выяснилось, что на укрепление материально-технической базы израсходовано 49% выделенных средств, на внедрение медицинских стандартов – 64%, на информатизацию – 14,5%≫, говорится в докладе. Особую убедительность этим высказываниям придает тот факт, что на момент разработки и старта программы модернизации сам Алексей Кудрин занимал пост министра финансов.
В начале февраля авторы намерены провести презентацию стратегии, после чего, по их словам, ≪от нее отмахнуться уже будет нельзя≫. Затем запланировано ≪продвижение стратегии в регионы≫, но как именно это будет происходить, не уточняется.
≪Мне кажется, у авторов подобных докладов, как правило, нет ресурсов для их реализации, а потому в чтении таких документов я не вижу смысла. Кроме того, я знаю все, о чем могут написать Комаров или Рошаль, в этом для меня нет ничего нового. Да, они могут очень интересно изложить какие-то старые идеи, но это мне не интересно≫, – говорит медицинский адвокат, сопредседатель комиссии по здравоохранению партии ≪Яблоко≫ Алексей Тихомиров.
ВНУТРЕННИЙ ГОЛОС
≪Для альтернативных концепций нужны альтернативные люди≫
Политолог и член Комитета гражданских инициатив Дмитрий Орешкин оценил перспективы «Стратегии охраны здоровья» в блиц-интервью VM.
– Есть ли у команды Кудрина ресурс, позволяющий надеяться, что проект будет прочитан в правительстве?
– Я думаю, что в правительстве стратегию прочитают обязательно, а реализовать не смогут, потому что она подразумевает серьезные перемены в финансовом менеджменте и системе управления государством в целом. Так что шансов, на мой взгляд, немного, но надо вырабатывать стратегии и решения, которые будут реализованы потом, когда-нибудь, в стратегическом отдалении. Что ее сейчас будут использовать, я не надеюсь.
– Сам Алексей Кудрин с программой знаком? Многие были удивлены, услышав от имени Кудрина некоторые нехарактерные для него постулаты.
– Нетривиальные, да. Все, что выходит от имени комитета, Кудрин обычно читает. Если бы он сомневался, то выпустил бы стратегию как предложение одной из структур комитета, а не Комитета гражданских инициатив в целом. Все-таки он отвечает за комитет, он человек с большим бюрократическим опытом и понимает: все, что выходит под авторством комитета, выходит и от имени Кудрина. Я уверен, что он стратегию читал, это в его традиции, читать такие вещи.
– Я не очень знаком с порядком реализации инициатив комитета. Следующим этапом предполагается какое-то обсуждение программы?
– Нет, комитет вообще не ставит своей задачей выступать в роли think tank при правительстве. Он разрабатывает альтернативные документы для управления страной в том случае, если власть почувствует тупик и будет искать какие-то альтернативы. Эти альтернативы должны быть, потому что очень часто кричат «долой», не предлагая ничего взамен. Никуда не уйдут проблемы бюджетников, армии, образования и прочие. То есть комитет вырабатывает «дорожную карту», хотя я терпеть не могу этот термин. Вырабатывает альтернативные концепции управления.
Понятно, что для альтернативных концепций нужны альтернативные люди. Так что в правительстве и Администрации президента этот документ читают, но понимают, что вот прямо сегодня реализовать его нельзя. Точно так же, как нельзя сегодня реализовать пенсионную реформу, которую активно предлагает Гонтмахер в комитете. Но стратегия должна быть, потому что рано или поздно все равно придется какие-то решения принимать. Нужно, чтобы появилось что-то, от чего можно отталкиваться, а не просто «все свалить и заново построить». К тому же в комитете сидят люди, которые понимают, что «все свалить» – это, во-первых, неконструктивно, а, во-вторых, невозможно.
