Для российских больных большие неприятности обычно начинаются не на операционном столе, а в восстановительный период. Чтобы исправить ситуацию, разрозненную российскую реабилитацию надо превратить в единую систему, считает главный внештатный специалист Минздрава по медицинской реабилитации Галина Иванова. Процесс уже начался, до успеха очень далеко, но уже понятно, что средств фондов ОМС и департаментов социальной защиты на реабилитацию всех нуждающихся не хватит. Да она, по мнению Ивановой, и не нужна.
«РАБОТАЛ ЕСТЕСТВЕННЫЙ ОТБОР»
– Кажется, с реабилитацией у нас проблемы: операцию могут сделать хорошо, но правильно выхаживать, реабилитировать больного не умеют.
– Так оно и есть. У нас никогда не было полноценной реабилитации в той ее форме, которую мы сейчас пытаемся строить. Не потому, что мы такие отсталые и неграмотные. Система реабилитации хорошо работала при прежнем государственном строе. Даже очень хорошо, поэтому ее смене не уделили должного внимания в свое время.
– ≪Реабилитация по-советски≫ – образец для подражания?
– У нас это была очень развитая сфера со своими традициями и достижениями. Сегодня профильные кафедры – физиотерапии, логопедии, лечебной физкультуры, нейропсихологии – отмечают 90- и даже 100-летие. В этой области работали ученые, известные во всем мире, такие как Александр Романович Лурия, Николай Александрович Берншейн. Но каждое направление развивалось самостоятельно. Реабилитация начиналась после завершения острого периода заболевания, формирования всего комплекса нарушений. Пациент включался в процесс при условии, что сам может передвигаться, чтобы дойти до кабинетов специалистов. В то время в больницу попадали люди с более легкими нарушениями, чем сегодня. Сейчас скорая помощь привозит в стационар таких пациентов, которым 30 лет назад просто не смогли бы помочь. Работал естественный отбор, как ни цинично это звучит. Пациенты с более легкими нарушениями функций начинали самостоятельно перемещаться, а для тяжелых пациентов, которым сейчас мы были бы в состоянии помочь, система не работала.
– Это только в России так было?
– Тогда во всем мире был иной подход, чем сейчас. Я сама маленькой девочкой ухаживала за дедушкой после инсульта. Родные его аккуратно приподнимали, а я должна была быстро протереть ему спину спиртом. Тогда после инсульта три недели запрещали шевелиться – иначе, дескать, тромб оторвется. Считалось: когда сосуды стабилизируются, тогда и займемся двигательной активностью. Но технологии стали продвигаться, а мы организационно остались в старой системе. Новая эра в реабилитации началась лет 30–35 назад, но мы тогда занимались совсем другими проблемами. Все средства были направлены на спасение от смерти, ургентную помощь. И потом оказалось: количество высокотехнологичных операций очень большое, а толку от этого не очень много – спасая, мы увеличиваем проблемы и семьи, и государства. Возник страшный вопрос: а есть ли смысл так спасать человека? Это вопрос уже не жизни и смерти, а приемлемого качества жизни.
– Когда этот страшный вопрос возник?
– За реабилитацию решили серьезно взяться в 2007-м, я тогда еще не была главным специалистом Минздрава в этой области. Придумали название ≪восстановительная медицина≫ и собрали под этот ярлык все, что не включается в скорую и специализированную помощь. Всех инвалидов. Всю профилактику. И главное, ключевым специалистом сделали не клинициста, который вел пациента и все о нем знает, а физиотерапевтов, врачей ЛФК и других параклинических специалистов. Их всех объединили в одну специальность – ≪восстановительная медицина≫. Начали строить больницы восстановительного лечения, поликлиники восстановительного лечения. Но эти специалисты, чтобы вытащить пациента из тяжелого состояния, должны очень много знать, и в первую очередь клинику. В Юго-Восточной Азии, Сингапуре такие специалисты учатся 11 лет после получения диплома! В других странах – минимум четыре года. В нашей системе последипломного образования, предусматривающего двухлетнюю ординатуру по одной специальности, они выучиться не могли. И потом, эта система была совершенно отделена от постановки диагноза, составления программы лечения. Человек полежал в больнице, вернулся домой, потом поехал восстанавливаться.
– А как должна быть устроена реабилитация?
– В последние два-три года во всем мире остро стоит вопрос реанимационной реабилитации. Восстановление функций человека должно начинаться сразу после развития повреждения, немедленно. Чтобы восстанавливать двигательную или еще какую-то функцию, не надо ждать, пока болезнь сформирует проблему. Надо восстанавливать, не дожидаясь излечения. Когда какая-то часть тела, орган, ткань не работает, мозг не получает от нее сигналов и ≪забывает≫ о ней, потом его трудно будет активизировать.
«ФОНДУ ВЫГОДНО ПОТРАТИТЬСЯ НА РЕАБИЛИТАЦИЮ»
– С начала 2013 года в России как раз реализуется программа ≪Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения≫. Кажется, никто, кроме самих реабилитологов, о ней не слышал. Расскажите, что происходит.
– Медицинская реабилитация – это очень сложная система, а процесс ее реформирования долог. После реанимационной реабилитации пациент попадает в стационар, и идея в том, чтобы оттуда его можно было выписать в специальное реабилитационное учреждение, где есть все необходимое оборудование, а койки дешевле специализированных больничных, потому что там в себестоимость включаются операционные, реанимация и тому подобное. Такие реабилитационные центры должны открываться по всей стране. Туда попадут пациенты, которые не могут самостоятельно перемещаться, общаться, обслуживать себя. А тот, кто самостоятельно перемещаться может, не должен лежать в стационаре, это простой принцип, который соблюдается во всем мире. Для такого человека другие варианты – реабилитация в стационаре одного дня, в санатории, в поликлинике, на дому с посещением выездной бригады специалистов или с дистанционным общением с врачами по скайпу. Реабилитация в поликлинике, санатории. Раньше было только два варианта, поликлиника и санаторий, теперь – много.
– Что из этой системы уже реально существует и действует?
– Реабилитационных стационаров пока не очень много, это серьезные вложения. Специализированный реабилитационный стационар на 250 коек стоит около 5–6 млн евро. В Москве отделения такого уровня имеют Пироговский центр [Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова. – VADEMECUM], Лечебно-реабилитационный центр на Иваньковском шоссе [ЛРЦ]. Сейчас в год открывается около 400 реабилитационных коек, я говорю об учреждениях любой формы собственности. Например, в Нижнем Тагиле заработал огромный частный реабилитационный центр на 250 коек в комплексе с клиникой, включающей операционные, реанимацию. Ее построил местный предприниматель [речь о медицинском центре, в который вложил средства бывший ≪титановый король≫ Владислав Тетюхин; подробнее – в материале ≪Уралсуставзавод≫, VADEMECUM #15 от 30 сентября 2013 года vademec.ru/magazines/article2802.html]. Мы ищем новые формы финансирования. В этом году начали пилотный проект – 10 субъектов Федерации реформируют систему, чтобы доказать, что это на самом деле выгодно, если найти оптимальные организационные формы. Они на собственные средства открыли стационарные реабилитационные койки, подготовили специалистов и начали направлять туда пациентов, выписывая их из профильного отделения. В чисто реабилитационном отделении койка по себестоимости пребывания на ней пациента по крайней мере на 30% дешевле традиционной специализированной – нейрохирургической, интенсивной неврологической, кардиохирургической. Мы ждем экономического эффекта от этого проекта, а заодно формируем информационную базу об эффекте реабилитационного лечения, чтобы выявить его экономическую эффективность по отдаленному результату. Не зря в Германии за реабилитацию платит пенсионный фонд. Размер пенсионных выплат зависит от имеющихся у пенсионера заболеваний, и фонду выгоднее потратиться на реабилитацию, чем оплачивать льготы и содержание инвалида в период дожития. Он получает пособие, семья нередко вынуждена бросить работу – вторичные расходы для семьи и государства катастрофические.
– Хватает ли государственных денег для реабилитации?
– Раньше государство платило за все виды и объемы медицинской помощи. Сейчас цена вопроса изменилась. Усложнились и подорожали технологии оказания помощи, а финансирование не увеличилось. При переломе шейки бедра раньше накладывали гипс, а после снятия шло восстановление с минимальными трудовыми затратами и длительной нетрудоспособностью. А теперь это эндопротезирование и ранняя высокотехнологичная реабилитация.
– Сколько денег на это не хватает?
– Прилично. Реабилитация сейчас стоит примерно столько же, сколько само лечение. А выделяет государство через систему ОМС и фонды социального страхования (второй источник – для тех, у кого уже есть инвалидность), я думаю, процентов 15 от потребностей. Но это огромная победа, еще вчера и этого не было, одни планы.
– Откуда возьмутся еще 85%?
– Всю сумму государство точно не заплатит. Нужна система частного страхования. Политика должна быть такая – как только начинаешь работать, ты начинаешь задумываться о том, что могут быть в жизни непредвиденные ситуации, и необходимые средства для форс-мажорных обстоятельств сам себе формируешь. Медицинская страховка может не покрыть необходимых затрат.
– Страховщики в России чаще всего просто отказываются включать в договор реабилитацию.
– Это потому, что система не достроена до конца и непрозрачна. Мы как раз занимаемся составлением клинических рекомендаций, где прописаны осязаемые критерии – чем должна начаться и чем закончиться реабилитация. Ее объем легко просчитывается. Хотя есть сложные случаи, особенно когда речь идет о политравме. Человек не мочится, не говорит, не глотает, не ходит, не помнит, не общается. Помогать ему – невероятно дорого, до сих пор мы деликатненько обходили эту проблему.
– В программе развития реабилитации сказано, что в 2013 году ею было охвачено 4% нуждающихся, а к 2020 году будет 25%. А остальные как?
– 25% – это то, что, по мнению государства, оно может гарантированно обеспечить. А сегодня у нас охват уже не 4%, а от 8% до 18% в зависимости от региона. Когда будет 25%, мы уже будем иметь статистику, сколько человек реально нуждаются в интенсивной реабилитации, и сможем строить политику дальше. Даже в Швейцарии, я вас уверяю, охват не будет полным. У нас реабилитация предполагается только для социально значимых заболеваний – это уже не 100%.
И только для тех пациентов, кто имеет реабилитационный потенциал. То есть когда велики шансы, что реабилитация поможет.
«ОЧЕНЬ ХОРОШУЮ ПОМОЩЬ КАЖДОМУ ЧЕЛОВЕКУ ОКАЗАТЬ НЕВОЗМОЖНО»
– А разве не всех должны хотя бы попытаться спасти? В одном из благотворительных фондов мне рассказывали историю женщины, у которой врачи вот этого самого реабилитационного потенциала не увидели и в направлении на реабилитацию отказали. Она лежала, не двигалась, но потом за счет пожертвований сумела вернуться к активной жизни.
– Мы о природе многих процессов в человеческом организме очень мало знаем, к сожалению. Я всю жизнь занимаюсь реабилитацией, и в моей практике были пациенты, у которых не должно было быть никакого результата, а он появлялся. Чудеса происходят, но не в среднестатистических условиях больничного конвейера. Например, была пациентка, у которой после трех геморрагических инсультов в одном и том же полушарии мозга там фактически не осталось живой ткани. Нарушения всех функций не оставляли надежды на положительный исход. Но при единодушной и постоянной поддержке семьи и участии команды высококвалифицированных специалистов произошло восстановление многих функций. Мы делали для контроля электроэнцефалограмму: смогли получить сигналы биоэлектрической активности мозга из зоны, в которой ткань мозга была разрушена. Это как если бы компьютер без сети и батарейки вдруг включился. Был удивительный случай в центре ≪Преодоление≫: пациент 12 лет пролежал без движения после спинальной травмы на шейном уровне вследствие производственной травмы. После стольких лет обездвижения можно было бы сказать, что шансов нет. Но через четыре месяца интенсивной реабилитации он научился сидеть в коляске и самостоятельно есть.
– Поэтому странно слышать от вас про ≪реабилитационный потенциал≫.
– У каждого специалиста были в практике такие случаи. Но построить на них государственную систему невозможно. Человеку оказывают помощь. Но очень хорошую помощь каждому человеку оказать невозможно.
– По правилам, невозможно получить реабилитацию за счет ОМС больше одного раза в год. А очень часто требуется больше.
– Это так. Даже Фонд социального страхования, который, можно сказать, очень богатый, платит за реабилитацию инвалида только раз в год. Такой объем денег у государства есть, больше – нет. В программе государственных гарантий заложено не больше 3,5 месяца реабилитационных мероприятий в год за счет средств ФОМС сразу после развития заболевания и около месяца, раз в год, – за счет средств Фонда социального страхования при признании человека инвалидом.
– И тут ничего нельзя исправить?
– Не знаю. Если будет производство в России развиваться, мы станем, наконец, чуть-чуть богаче, наверное, и этот вопрос решим. Но сегодня вы видите, что происходит. Бюджет здравоохранения за год секвестрировали не один раз.
– Благотворители говорят: если с момента травмы прошло больше года и человек не успел воспользоваться правом на реабилитацию, ее уже не получить. Даже если он не воспользовался потому, что весь год не выходил из больницы. С этим тоже ничего не поделаешь?
– Такой нормы, что после года уже поздно, нигде не прописано. Почему так работают – на совестиместных органов управления здравоохранением и социальной защитой. Может быть, они хотят сосредоточиться на более раннем периоде в условиях ограниченного финансирования.
– Это не всегда возможно. В очереди на реабилитацию иногда стоят годами...
– Нам не хватает специалистов по реабилитации и мест, где ее проводить. Как раз отсюда очередь, а не потому, что обещанные деньги по ОМС не выделяются. Такого, чтобы не оплатили проведенное лечение, не было. Но фонд же не будет платить в никуда. Сначала надо создать центр реабилитации, получить лицензию, вложить деньги. Поэтому все так сложно. Знаю, что не хватает, но зачем точные цифры? Голову пеплом посыпать без конца? Статистику по очередям я не веду – всюду по-разному. Москва, как ни странно, очень плохо развивает реабилитацию. Все, что здесь есть – это федеральные учреждения и несколько частных инвесторов. Пытаемся как-то мотивировать Москву, чтобы занялась этой проблемой.
– Есть чему поучиться у Нижнего Тагила...
– Конечно, есть. Но у них тоже проблема – не хватает пациентов. Жителей в Нижнем Тагиле не так много [по данным Росстата, чуть больше 350 тысяч человек. – VADEMECUM]. Высокотехнологичные центры на 300 коек для пациентов с серьезными нарушениями ЦНС, политравмами надо строить по одному на 6 млн населения. Тогда они себя за счет пациентооборота окупают. В Швейцарии один реабилитационный центр для пациентов с повреждениями спинного мозга и позвоночника на всю страну, их туда вертолетами доставляют. Регионы России должны как-то между собой решать, кто построит, кто предоставит пациентов. Договорились, допустим, а тот, с кем договорились, через год ушел, его преемник пациентов не отдает. Это очень высокий, очень сложный уровень организации. А иначе оборудование центра не окупится, и строить его никто не захочет.
«МЫ ОБМАНЫВАЕМ МОЗГ»
– Вы занимаетесь исследованиями в сфере высокотехнологичного оборудования – роботизированными системами реабилитации. Что там нового?
– Робот на самом деле – просто помощник врача, квалификация последнего гораздо важнее. Роботы [конструкция наподобие экзоскелета, в которой закрепляется больной и которая может совершать за него движения. – VADEMECUM] позволяют намного раньше начать реабилитационные мероприятия с тяжелым обездвиженным пациентом. Руками его просто физически невозможно поднять, и есть риск что-то сломать или порвать. Машина упрощает вертикализацию больного, одновременно позволяет мониторировать его состояние и останавливаться, если возникает риск. Неважно, почему человек лежал – через неделю ему уже очень нелегко встать. А сделать это надо, чтобы мозг как можно раньше начал получать информацию, что тело работает. Потому что все, что не работает, атрофируется. Мы как бы обманываем мозг, формируя сенсорную информацию, что тело работает.
– Таких роботов много в России?
– Мало, это дорогое удовольствие. В Москве есть в 18-й детской больнице, в ЛРЦ на Иваньковском шоссе, в Пироговском центре, в Голубом [Центральная клиническая больница восстановительного лечения ФМБА России. – VADEMECUM]. А в московском центре ≪Преодоление≫, например, эту проблему решили иначе – взяли советскую разгрузочную систему и тредмил. Принцип действия тот же, только робота, имитирующего движения во время ходьбы, нет. Так сложнее работать, и эффективность, конечно, меньше. Но если сложнокомпонентных экзоскелетов не хватает, то роботизированных аппаратов для отдельных частей тела – рук, кистей, ног – уже очень много.
– Виртуальная система реабилитации – замена робота?
– Это та же попытка сделать богаче сенсорную информацию для мозга. Мы погружаем человека в среду, которая ему по силам, чтобы он проявлял активность и не залеживался. С использованием только монитора я эти программы не воспринимаю всерьез. Виртуальное пространство должно быть таким, чтобы ничего, кроме него, человек не видел и не слышал. Для этого нужны как минимум шлем или очки. Загружаться может картинка с заданиями или сложная программа с сюжетом, в котором человек становится действующим лицом. У нас есть несколько грантов, по которым мы разработали систему, восстанавливающую осевые движения позвоночника. Вы становитесь участником событий подводного мира. Сначала вокруг вас только вода, потом появляется нечто, за чем вы начинаете следить глазами – вот уже рефлекс. Мы начинаем все программы с глаз, надо, чтобы пациент за чем-то следил. Как, ничего не говоря, заставить человека делать что-то? Это такая игра с пациентом. Нужно, чтобы ему стало интересно. Он лежит и ничего не может, а порой и не хочет. Надо его пробуждать.
– Эта система уже где-то работает?
– Есть похожие вещи, но более простые. А мы в ГКБ №31 [Галина Иванова курирует лечебную работу расположенной здесь клинической базы РНИМУ им. Н.И. Пирогова. – VADEMECUM] начнем монтаж в июне, как только закончим ремонт. Часть датчиков нам уже сделали, но шлем нужно везти из США. Программировать его мы можем, делать ≪железо≫ – нет. И даже в Америке такие шлемы на поток еще не поставили, это эксклюзивная продукция.
