Отчет, содержащий подробные выводы, СП передала на изучение в Правительство, Минздрав, Минфин, Совет Федерации и депутатам Госдумы. Для составления документа в СП рассмотрели тарифы в разрезе видов медпомощи: специализированной (система КСГ), высокотехнологичной (тарифы ВМП), амбулаторной (подушевое финансирование), скорой медпомощи, а также диагностики.
Методика формирования тарифов
В сегменте спецмедпомощи, например, выяснилось, что размеры КСГ в сопоставимых регионах существенно отличаются, в целом по РФ отсутствует методика формирования КСГ и расчета коэффициента затратоемкости, а количества КСГ, по сравнению со странами с аналогичной системой оплаты медпомощи, недостаточно.
Решение этих и других проблем аудиторы видят в подключении к формированию и просчету тарифов Федеральной антимонопольной службы. Также среди общих предложений Счетной палаты – изменение подходов к формированию тарифов.
Владимир Зеленский согласился с тем, что в Минздраве «давно не подходили подробно к истории тарифной политики», но заметил, что в первую очередь полномочия по утверждению тарифов переданы в регионы – в местные профильные органы власти и комиссии по разработке терпрограмм ОМС. По его словам, важно соблюсти баланс, когда Минздрав устанавливает федеральные рекомендации, а регионы их интерпретируют в зависимости от своих особенностей.
Об изменении методики формирования тарифов Зеленский высказался сдержанно: «Наша политика консервативна». Из-за большого количества участников системы здравоохранения потребуется провести глубокий и масштабный анализ системы, отметил он, поскольку любые изменения скажутся на финансовом благополучии отдельно взятой клиники.
Чуть позже замминистра также вернулся к вопросу нехватки количества КСГ и сказал, что «делить до бесконечности» и максимально детализировать тарифы «было бы странно», учитывая, что групп уже более тысячи: «дальнейшая детализация требует большого переосмысления и анализа».
Недофинансирование медпомощи
Еще одним якорным тезисом выступления Галины Изотовой стало недофинансирование секторов здравоохранения, из-за того что бюджет ФФОМС и федбюджет принимаются до утверждения программы госгарантий на соответствующий год и не учитывают потребности этого документа. Особенно ситуация проявилась в амбулаторной медпомощи, куда средства ОМС поступают, по наблюдениям СП, «по остаточному принципу», после закрытия потребностей в стационарном звене.
Фразу «остаточный принцип» Владимир Зеленский предложил интерпретировать как «принцип сбалансированности бюджета». В качестве примера того, что уже сделано Минздравом в направлении ликвидации пробела, он привел введенный в 2025 году запрет на отправку целевых средств по сегменту скорой помощи на другие направления. Минздрав РФ в целом прорабатывает идею сделать «целевыми» отдельные направления расходов медпомощи и сейчас обсуждает введение такого же ограничения и на финансирование профилактических мероприятий.
Маржинальность тарифов
Зеленский назвал тезис отчета СП о недостаточности ряда тарифов и КСГ «дискутабельным» и предложил сосредоточиться на проблеме, с которой в министерстве согласны. Она заключается в том, что клиники могут искусственно «выбирать» наиболее дешевые схемы лекарственной терапии при высокой стоимости КСГ для получения маржинальности тарифа. Эту проблему Минздрав планирует исправить, хотя бы отчасти, с 2026 года, когда оплата некоторых видов химиотерапии будет происходить не по усредненному ценнику, а по фактическому потреблению препарата.
Инвестиционная составляющая тарифов
В ходе дискуссии эксперты затронули еще одну тему – возможность направлять средства ОМС на развитие клиник, закупку оборудования и другие цели. Владимир Зеленский напомнил, что, несмотря на то что тариф ОМС не предполагает прибыли, Минздрав пошел навстречу клиникам и с 2024 года разрешил направлять остатки средств ОМС на ряд дополнительных мероприятий, которых нет в структуре тарифа ОМС. Сейчас ведомство апробирует эту схему и ждет первых результатов.
Включение в тарифы ОМС инвестиционной составляющей должно быть согласовано Минфином, поскольку в этом случае придется увеличивать страховые взносы и расходы субъектов на страхование неработающего населения.
Тарифы на ВМП
Недостатком существующей системы формирования тарифов ВМП в Счетной палате называют ограниченный перечень федеральных медцентров, на основании данных от которых формируется средний норматив затрат на один случай лечения. Кроме того, использование в расчетах сведений от учреждений Москвы приводит к завышению расценок.
Данные медорганизации Минздрав использует как референтные, парировал Зеленский. В случае использования расчетов по региональным клиникам федеральный центр рискует получить необъективные результаты, поскольку именно национальные медцентры первыми апробируют и внедряют в практику все передовые методы лечения, а также проводят операции по высоким стандартам.
