ТО Росздравнадзора по результатам проведенной в связи с инцидентом проверки составил на медучреждение два протокола – по ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ (осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований и условий, предусмотренных лицензией, если лицензия обязательна) и 6.28 КоАП (нарушение установленных правил в сфере обращения медицинских изделий).
Центральный районный суд Воронежа своим решением от 5 августа оштрафовал ВОКОД по первому делу на 200 тысяч рублей, второй протокол, грозящий медучреждению штрафом в размере от 30 тысяч до 50 тысяч рублей, пока не рассматривался.
В конце июля 2019 года ВОКОД отчитался об устранении нарушений, выявленных проверкой ТО Росздравнадзора. Врачебная комиссия медучреждения привлекла к дисциплинарной ответственности врача-радиолога, заведующего радиологическим отделением и заместителя главного врача по радиологической и химиотерапевтической помощи. Кроме того, ВОКОД внес изменения в алгоритмы заполнения медицинской документации при проведении лучевой терапии, а также расширил перечень показателей, отражаемых в процедурном листе с учетом клинических рекомендаций Минздрава РФ.
Инцидент произошел в конце мая 2019 года. По предварительной версии, у аппарата Teragam заклинило подъемный механизм. По данному факту возбудили уголовное дело по ч. 2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности).
После несчастного случая Росздравнадзор приостановил использование установок Teragam по всей стране. В ВОКОД Teragam стоял с 2005 года, по данным Единой информационной системы в сфере закупок, в 2013–2017 годах онкодиспансер тратил на техническое обслуживание аппарата Teragam 1,5–2 млн рублей в год.
В конце июня 2019 года Росздравнадзор заявил, что аппарат, на котором проводилось лечение, не зарегистрирован и представляет «прямую угрозу жизни и здоровью пациентов». Как отмечается в акте ведомства о выявлении незарегистрированного медизделия, в аппарате, стоявшем в ВОКОД, не работали антиколлизионные датчики, защищающие от столкновения при изменении положения гантри, несмотря на то что индикация визуально сообщала об их исправности.
