«Все согласны, что справедливость в распределении должна основываться на достоинстве, хотя не все признают одно и то же достоинство», – этот тезис из трактата Аристотеля «Никомахова этика» спустя более двух тысячелетий довольно точно описывает сложившуюся сегодня практику раздачи госзаказа системообразующим операторам рынка медуслуг. С одной стороны, пока федеральные медцентры – не без помощи отраслевых регуляторов – наращивают обороты, развивают инфраструктуру и остаются держателями эксклюзивных направлений ВМП, региональные клиники копят зависимость от традиционно дефицитных бюджетов ТФОМС. С другой – именно «федералы», собирающие пациентов со всей страны, оказывают ту высокотехнологичную сложную медпомощь, которая «регионалам», увы, и не снилась. Как мощнейшие госклиники страны усиливают свои позиции в индустрии, насколько справедлива и эффективна такая модель концентрации ресурсов, – в традиционном рейтинге Vademecum «ТОП100 федеральных медорганизаций».
ОЛИМПИЙСКОЕ ВОДРУЖЕНИЕ
В представленном регуляторами проекте бюджета ОМС на 2026 год впервые за последнее время темпы роста объемов финансирования снижаются – по сравнению с 2025 годом, с 16,7% до 9,7%, что никак не покрывает текущий уровень медицинской инфляции, оцениваемой Росстатом в 10,5%.
Тем впечатляюще выглядит 37-процентный рост финансирования федеральных клиник – планируется, что в 2026 году операторы окажут медпомощь в периметре базовой программы ОМС на рекордные 345,6 млрд рублей. Нынешний прорыв было легко предсказать. С 2020 года регуляторы планомерно принимают решения, позволяющие крупнейшим федеральным клиникам и НМИЦ наращивать объемы спецмедпомощи и ВМП.
Устойчивый тренд на обособление «федералов», наиболее состоятельные из которых подведомственны Минздраву, сформировался в 2021 году, когда распорядители бюджетов перевели этих операторов на одноканальное финансирование и создали для них специальные тарифы ОМС, взамен потребовав предоставлять пациентам преимущественно сложное и высокотехнологичное лечение. Подробно этот процесс Vademecum описывал в предыдущем тематическом ТОП100.
Кроме прочего, избранным было предписано ежегодно увеличивать процент использования передовых методик. Если в 2021 году доля сложных случаев устанавливалась на уровне 60%, то в 2025-м – уже 75%. Достигается такой потолок далеко не всеми клиниками, но план контролируется Минздравом четко.
Необходимость поддерживать экономическую устойчивость федмедцентров на старте реформы спикер Госдумы Вячеслав Володин объяснял так: высокотехнологичные медицинские центры не могут финансироваться наравне с «обычными поселковыми и муниципальными больницами», и с введением новой системы им теперь не придется конкурировать за ресурсы ТФОМС с другими региональными клиниками, решающими «другой уровень медицинских задач».
И регуляторы твердо настаивали именно на такой трактовке. Министр здравоохранения Михаил Мурашко, подводя итоги первого года проведения реформы, характеризовал ее как «смену парадигмы», а резкий рост объемов поступающего «федералам» госзаказа по ОМС – «уникальной вещью». В октябре 2025 года ФФОМС проанализировал пятилетнюю практику обособления федмедцентров и выпустил релиз о критической необходимости продолжить их поддержку, поскольку они «важны для оказания своевременной помощи при самых тяжелых диагнозах». Разъяснение фонда своевременно попало в крупные СМИ вместе с публикацией бюджета ФФОМС на 2026 год.
Защита интересов федеральных клиник проявляется не только в растущих финансовых вливаниях, но и в нормативном сопровождении. Уже в 2021 году правилами распределения объемов ОМС был зафиксирован буквально ручной режим согласования и корректировки госзадания вице-премьером РФ Татьяной Голиковой. Правительству же было дано право в течение года особыми распоряжениями оперативно выделять «федералам» дополнительное финансирование из средств нормированного страхового запаса ФФОМС. Тот же принцип позже распространили и на госзаказ по ВМП-II.
На практике это означает, что сверхобъемы, неизбежно формирующиеся в федмедцентрах, в обход строгих правил ОМС и вопреки позиции судов, оплачиваются – по факту обращений самих клиник. В августе 2025 года, например, правительство распорядилось выделить сразу 60 млрд рублей сверх запланированных на год объемов, ранее в этом же году – 6,3 млрд рублей, в декабре 2024 года – 8,3 млрд рублей для оплаты специализированной медпомощи и ВМП.
Результаты реализации такой политики закономерны: с 1,8 млн случаев в 2021 году натуральный объем оказания помощи в ОМС к 2024 году увеличился до 2,225 млн случаев (+23,6%), а финансирование выросло более чем наполовину – со 136 млрд до 217 млрд рублей в год (+59,5%), с тенденцией уже в 2025-м преодолеть отметку в 300 млрд.
В ту же логику обособления федмедцентров вписалось создание третьего «эксклюзивного» раздела ВМП. Дорогостоящие методы из этого перечня могут практиковать исключительно «федералы». Раздел ВМП-III, что показательно, также создан по прямому поручению Правительства РФ в обход формализованных и затяжных процедур разработки и апробации передовых методик. Подробнее – в разборе Vademecum «Как хорошо быть федералом».
Бюджет этого сегмента медленно, но верно растет: в 2024 году объем госзадания уже вырос до 1 359 случаев на 3,6 млрд рублей со средней стоимостью терапии 2,6 млн рублей.
Все эти нововведения не могли не отразиться на росте благосостояния участников нынешнего ТОП100, чью структуру доходов за 2021–2024 годы детально изучил Аналитический центр Vademecum.
Методология. Основой для анализа стал список из более чем 320 федеральных центров, оказывающих специализированную медицинскую помощь и ВМП. Vademecum отсортировал учреждения, учредителями которых выступают Минздрав РФ, ФМБА России, Управделами Президента РФ, Минобрнауки, Минтруд РФ, МЧС России и Росавиация, и детально изучил их операционные и финансовые показатели. Из выборки были исключены медвузы, поскольку основной вид их деятельности все же образовательный, а также центры МВД и Минобороны, не отчитывающиеся о доходах в открытом доступе.
К доходам отнесены поступления за год по статьям «выполнение государственного и муниципального задания» (сюда входит оказание ВМП и другой медицинской помощи вне базовой программы ОМС, объемы клинической апробации и иные расходы), «поступления по ОМС», «доходы от оказания платных услуг», а также «иные субсидии». Из периметра анализа исключены капитальные инвестиции, направляемые непосредственно на строительство и оснащение новых объектов. Источником сведений о доходах стали отчеты, публикуемые в базе Федерального казначейства, а также собственные данные Аналитического центра Vademecum о ВМП, не включенной в базовую программу ОМС.
Участники ТОП100 по итогам 2024 года совокупно заработали 451,7 млрд рублей, увеличив показатель год к году на 12,9%. Формально эта сумма отражает доходы лишь небольшой доли медицинских организаций, однако вполне сопоставима, например, с показателями крупнейших игроков медицинского бизнеса из рейтинга «ТОП200 частных многопрофильных клиник по выручке». Первая сотня негосударственных клиник имела по итогам 2024 года даже меньшую выручку – 400,6 млрд рублей, хотя ТОП10 «частников» опережает первую десятку федеральных центров (206,1 млрд рублей против 155 млрд рублей).
Сравнительный анализ ТОП100 федеральных клиник по итогам 2020 и 2024 годов показал, что за этот период произошла не только инфляционная индексация доходов, но и заметные перестановки в списке лидеров. Впрочем, в целом участники ТОП20 – почти те же, с преобладанием крупных онкологических центров, профильных НМИЦ и столичных клиник Минздрава, Управделами Президента РФ и ФМБА. Подробная раскладка по ведомствам, чьи клиники имеют наибольший доход в 2024 году, – в инфографике.
Особой стала история Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского, учрежденного Минобрнауки. В 2020 году эта клиника занимала скромное 58-е место с показателем 1,13 млрд рублей, однако после присоединения в 2022 году пяти учреждений РАН и Минобрнауки к 2024 году совершила скачок сразу на вторую позицию рейтинга с доходом 19,9 млрд рублей.
Анализ выявил парадокс, понятный, например, в случае частной медицины: даже существенный рост доходов клиники не гарантирует ей сохранения позиций в рейтинге. Например, при росте доходов в 2020–2024 годах с 8,3 млрд до 14,7 млрд рублей (+76%) НМИЦ им. В.А. Алмазова потерял четыре позиции, опустившись со второго на шестое место. Похожая история произошла с НМИЦ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко, который при росте доходов на 74% переместился с 12-го на 17-е место. Средний рост доходов в ТОП20 рейтинга за четыре года оказался на уровне 136%.
Среди явных победителей выделяется, например, НМИЦ эндокринологии им. академика И.И. Дедова, увеличивший доходы с 1,87 млрд до 6,1 млрд рублей и скакнувший с 34-го на 21-е место. В том же ряду отличившихся – Клиническая больница № 85 (плюс 13 строчек) и Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна ФМБА, переместившийся с 19-го на 13-е место.
Потерял прежние позиции Федеральный Сибирский научно-клинический центр ФМБА из Красноярского края, занимавший в 2020 году 13-е место и опустившийся на 26-е. НМИЦ «Лечебно-реабилитационный центр (ЛРЦ)» также продемонстрировал движение по вертикали вниз – с 14-го на 23-е место. Аналогичную динамику показал ростовский НМИЦ онкологии, разменявший прежнюю 17-ю позицию на 29-ю.
Анализ позволяет сделать вывод об усилении концентрации исключительных компетенций и финансовых возможностей в столицах – московские и петербургские клинки доминируют еще убедительнее, чем четыре года назад. Кроме того, заметно, что многопрофильные центры, по-прежнему уступающие в уровне доходов узкоспециализированным, в целом показали более динамичный рост. В-третьих, онкологические клиники до сих пор демонстрируют стабильность, не покидая пределов ТОП20 уже многие годы.
Именно операторы онкопрофиля, точнее их операционная активность, стали драйвером роста сегмента ОМС. Онкология – в периметре базовой программы ОМС – финансируется обильнее, чем, скажем, офтальмология, акушерство и гинекология и даже сердечно-сосудистая хирургия. В 2024 году федмедцентры провели по профилю «онкология» 336,8 тысячи госпитализаций на 43 млрд рублей, тогда как в 2021 году на первом месте была офтальмология, а по онкологическому направлению зафиксирована помощь в 205 тысячах случаев на 24 млрд рублей.
Вне зависимости от сегмента ОМС, онкологические клиники, по оценкам Vademecum, получили наибольший доход среди узкоспециализированных центров (исключая многопрофильные клиники). Подробнее – в инфографике.
ВСЕМ БОГАМ ПО СЕРЬГАМ
Традиционно федеральные центры создавались для оказания наиболее сложной медпомощи – до 2021–2023 годов соответствующие методы диагностики и терапии были преимущественно погружены в ВМП-II. Однако затем Минздрав с помощью ЦЭККМП начал планомерно переводить эти виды помощи из второго перечня в сегмент ВМП базовой программы ОМС. Это перемещение, как и появление у федеральных клиник финансовых привилегий, привело к тому, что в 2020–2024 годах доля доходов от выполнения госзадания (преимущественно ВМП-II) у операторов из ТОП100 снизилась с 45,3% до 38,9%, а доля выручки из ОМС, наоборот, выросла, в среднем почти сравнявшись с поступлениями из федерального бюджета и от учредителей.
Доходы от оказания медпомощи по ОМС участников ТОП100 в 2024 году достигли отметки в 160,8 млрд рублей, или 74% от всех страховых поступлений «федералам». В среднем более трети доходов операторы получали именно из бюджета ОМС, причем эта доля заметно выше у лидеров рейтинга – среди крупнейших федцентров показатель нередко стремится к 40%, а в некоторых случаях и к половине всех доходов. Такая динамика отмечена у МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова и НМИЦ реабилитации и курортологии (по 46% от всех доходов), НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина (53%), НМИЦ радиологии и НМИЦ «Лечебно-реабилитационный центр» (по 57%).
Опрошенные Vademecum представители федеральных клиник подтверждают: натуральные объемы госзадания и финансирование по линии ОМС действительно заметно выросли после 2021 года, а поток пациентов из других регионов ежегодно увеличивался и давал значительный буст совокупным поступлениям из страховой системы.
В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, например, свидетельствуют: с 2019 по 2024 год доля пациентов из других регионов, не входящих в курируемый онкоцентром СЗФО, увеличилась с 28% до 32%. Число пациентов, пролеченных по ОМС, с 2019 до 2024 года выросло на 75% – с 3 211 до 5 644 человек, «что наилучшим образом отражает положительные изменения, связанные с переходом на прямое финансирование из ФФОМС». Другой фактор роста, который отметили в онкологическом медцентре, – внедрение малоинвазивных методик лечения, позволяющих сократить сроки госпитализации и ускорить реабилитацию пациентов. Помимо увеличения пациентопотока, представители НМИЦ отмечают рост таких параметров, как технологичность и затратоемкость оказываемой помощи: «Доля финансирования по ОМС с коэффициентом емкости затрат более 2 превышает 90%».
В НМИЦ эндокринологии сообщили, что работа по специальной федеральной сетке тарифов ОМС дала ряд ощутимых преимуществ по сравнению с финансированием через ТФОМС. Кроме того, у центра появилась возможность работать напрямую с ФФОМС и Минздравом РФ для оптимизации тарифов и введения в практику новых, в том числе высокотехнологичных методик. В эндокринологическом медцентре с 2021 года совокупный пациентопоток увеличился на 26%, в том числе на 62% – за счет приема больных из регионов.
«Методика распределения и корректировки объемов позволяет нам ежеквартально увеличивать операционную активность по высокотехнологичным методам лечения и быстро внедрять новые технологии», – резюмировала замдиректора НМИЦ по лечебной работе – главный врач Ирина Ульянова.
Тенденция характерна и для медицинских вузов, которые тоже получают средства из бюджета базовой программы ОМС. Как подсчитал Аналитический центр Vademecum, 10 крупнейших медвузов страны в 2024 году за счет ОМС оказали медицинскую помощь на 40,3 млрд рублей, что превышает показатели 2020 года (17,4 млрд) в более чем два раза.
И все же основным источником заработка федеральных клиник остается ВМП-II, а заодно проведение клинической апробации новых методов лечения. Эти поступления в ряде случаев формируют более половины совокупных доходов. Вот несколько примеров: НМИЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (54%), Алмазовский центр (57%), НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева (59%), НМИЦ гематологии (60%), НМИЦ им. академика Е.Н. Мешалкина (64%), НМИЦ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко (65%).
Vademecum впервые для федеральных клиник из числа ТОП50 оценил объемы апробации, также проходящей по статье «выполнение государственного задания». Минздрав РФ ежегодно утверждает протоколы апробации определенных методов диагностики и лечения, федеральные клиники разрабатывают эти протоколы и получают возможность в течение нескольких лет экспериментально применять их на практике для оценки эффективности. Нелишне будет заметить, что в 2024 году клиники осваивали протоколы, утвержденные еще в 2021–2023 годах.
В 2024 году, по данным Аналитического центра Vademecum, «федералы» освоили 4,9 тысячи случаев клинической апробации, заработав на этом виде госзадания 3 млрд рублей. Лидером ниши с показателями 415,4 млн рублей и 755 случаев оказания медпомощи стал НМИЦ им. В.А. Алмазова.
Средний тариф на один случай апробации в 2024 году был определен в 993 тысячи рублей, хотя реальный разброс от наименее до наиболее затратных случаев оказался заметно шире – от 15 тысяч до 6,4 млн рублей. Самые востребованные НМИЦ методы апробации, по итогам 2024 года, – в таблице.
Третий по значимости источник поступлений – собственные доходы, или платные медицинские услуги. Абсолютным лидером по этому показателю стал МНТК им. академика С.Н. Федорова, заработавший в 2024 году в этом потоке почти 10 млрд рублей (42% от всех поступлений). Помимо основного потока коммерческих пациентов по всей стране (филиалы МНТК действуют в более чем 10 регионах), в структуре выручки офтальмологического гиганта от платных услуг заметную роль играет медицинский туризм: за период с 1993 до 2022 года медпомощь в МНТК, по собственным данным, получили 320 тысяч туристов из 117 стран мира.
В тройке лидеров по платным услугам – НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова с показателем 5 млрд рублей (43% от доходов), а также ФНКЦ специализированных видов медицинской помощи ФМБА в Москве – 4,7 млрд рублей (44%).
В отличие от сегмента госзадания и ОМС, разброс по доле коммерции в структуре доходов среди лидеров рейтинга заметнее. Так, почти не зарабатывает самостоятельно НМИЦ им. академика Е.Н. Мешалкина (4% от всех доходов), НМИЦ им. Дмитрия Рогачева (4%), платные услуги не превышают десятую часть в структуре доходов и у крупных онкологических центров – НМИЦ им. академика Н.Н. Блохина и НМИЦ радиологии, хотя относительно других участников рейтинга их коммерческие заработки заметно выше средних – в районе 2,1 млрд рублей за 2024 год. Больше 1 млрд рублей на коммерческих услугах по итогам прошлого года заработали 20 федмедцентров, и только один из них находится за пределами Москвы и Санкт-Петербурга – Томский НИМЦ (1,3 млрд рублей).
Платные услуги важны для развития «федералов» так же, как и для других государственных клиник, эксплуатирующих параллельно с ОМС и госзаданием коммерческое направление. В Центре онкологии им. академика Н.Н. Блохина, например, не первый год позиционируют отделение платных услуг не как «коммерческий проект, а как стратегический инструмент развития». «Ведь платные услуги – это не просто дополнительный источник финансирования, а необходимое условие для повышения качества диагностики и лечения пациентов», – полагает замруководителя службы внебюджетной меддеятельности учреждения Юлия Калугина.
Важность поиска дополнительных источников финансирования в своей стратегии развития до 2030 года признает и НМИЦ им. В.А. Алмазова (доход от платных услуг в 2024 году – 1,5 млрд рублей), подчеркивая необходимость увеличивать вложения в маркетинг для наращивания потока медтуристов.
В новосибирском НИИТО им. Я.Л. Цивьяна, где в 2024 году на платных услугах заработали около 500 млн рублей, собственные доходы тратят на укрепление материально-технической базы, повышение квалификации медицинского персонала и считают развитие коммерции необходимым инструментом для модернизации системы оказания медуслуг.
Несмотря на коммерческие успехи отдельных игроков, в среднем в сегменте платных услуг участники ТОП100 ежегодно прибавляли порядка 8,3% в текущих ценах. Такая динамика не сравнится с выручкой тех же ТОП200 частных многопрофильных клиник, которые регулярно прибавляли год к году около 14,5%, а также с ростом российского рынка платных медуслуг, последовательно увеличивавшегося в объеме в среднем на 12,9% год.
ТОП5 многопрофильных федеральных клиник
ТОП5 федеральных клиник по профилям «сердечно-сосудистая хирургия» и «кардиология»
ТОП5 федеральных клиник по профилям «онкология», «радиология», «ядерная медицина»
ТОП5 федеральных клиник по профилю «травматология и ортопедия»
ИГРА В КЛАССЫ НА ГРЕШНОЙ ЗЕМЛЕ
Регуляторы, выводя федеральные клиники из системы ТФОМС, в том числе надеялись снизить долговую нагрузку регионов по межтерриториальным расчетам. До 2021 года за лечение пациентов в федеральных центрах платили ТФОМС места приписки, что часто приводило к возникновению финансовых провалов. Теперь же потоки пациентов регулируются формально – наличием или отсутствием направления 057/у.
Однако статистика показывает: вклад «федералов» в расшивку неплатежей инициаторами реформы явно переоценен. Пациентопоток из регионов в федцентры действительно расширился, но в ФМО сделали ставку не на массовость, а на увеличение сложности, а значит, средней стоимости одного случая лечения. С 2021 по 2024 год натуральные объемы выросли на 23,6%, а финансирование – на 59,5%. Средняя стоимость подскочила с 75 тысяч до 97,5 тысячи рублей. При этом операционная активность в традиционно значимом сегменте ВМП-II даже снизилась – с 315,9 тысячи до 292,6 тысячи случаев.
Но вот парадокс: нагрузка на региональные клиники, вопреки прогнозам, не уменьшилась, а выросла – количество госпитализаций в круглосуточных и дневных стационарах с 30,9 млн в 2021 году увеличилось до 34,9 млн в 2024-м.
В Новосибирской области, например, связанной с выходом ФМО из программ ОМС динамики не заметили. Директор регионального фонда Елена Ягнюкова свидетельствует: с 2021 года объем межтерриториальных расчетов не снизился, хотя должен был – за счет пациентов, уезжающих в федеральные центры.
По данным ФФОМС, задолженность по межтерриториальным расчетам между местными фондами за 2020–2023 годы снизилась втрое – с 6 млрд до 2,3 млрд рублей. Однако это могло произойти совсем по другой причине – из-за строгого запрета на выдачу направлений 057/у приезжим пациентам на месте прохождения лечения и более четкой региональной маршрутизации.
Так или иначе, пациентопоток в региональных клиниках не снижается, а денег на местах по-прежнему не хватает. Более того, у ТФОМС фактически изъяли часть средств, которые раньше направлялись на оплату помощи в федеральных медцентрах. Из территориальных программ сейчас уплывает 200–300 млрд рублей в год – тех самых, что, по планам регуляторов, должны обеспечивать пациентам высокотехнологичное лечение за пределами родного региона.
Еще в 2023 году на конгрессе Vademecum MedDay директор свердловского ТФОМС Валерий Шелякин иллюстрировал порочность нового формата отношений между регионом и «федералами» аналитическими выкладками. В Свердловской области размер целевого «изъятия» из бюджета территориальной программы оказался вдвое выше фактической стоимости лечения местных жителей в федеральных центрах – 4,6 млрд против 2,2 млрд рублей. При этом, как подчеркивал Шелякин, многие виды высокотехнологичной помощи можно получить на месте, сохранив деньги в регионе.
Спустя четыре года реализации реформы можно предположить, что противостояние «регионы – ФМО» будет вечным. На местах сетуют на то, что «федералы» намеренно выбирают только выгодные случаи, а затем отправляют пациентов долечиваться в региональную клиническую сеть. Регуляторы в ответ напирают на безальтернативность ФМО в качестве столпов передовой медицины сложных случаев.
Но враг у сторон, похоже, общий – дефицит финансирования, пусть и в разных масштабах. На фоне скромного роста бюджета ОМС именно федеральные центры, как ни парадоксально, становятся союзниками регионов – хабами, куда стекаются и пациенты со всей страны, и деньги – на передовые разработки, дорожающие лекарства и медтехнику.
В упомянутой выше «Никомаховской этике» Аристотель движется мыслью в сторону снижения значимости справедливости – в нашем случае, принципа распределения ресурсов – и повышения ценности дружбы. «Похоже, что именно дружба скрепляет государства, и законодатели заботятся о ней больше, чем о справедливости, – размышляет философ. – Ведь единомыслие похоже на дружбу, а к нему-то более всего и стремятся, изгоняя прежде всего раздор как вражду. И когда люди дружны, они нисколько не нуждаются в справедливости, а когда они справедливы, они все же нуждаются в дружбе».
