Острота перешивания

НА ГРАНИ ПОЛА

Первым исследователем феномена «отверга­ния» пола стал американский эндокринолог Гарри Бенджамин, к которому в конце 40‑х го­дов попал на прием мальчик, желавший быть девочкой. Врач привлек к лечению пациента психиатров, на свой страх и риск назначил ему гормональную терапию, а затем направил в Бер­лин на хирургическую коррекцию пола. Увлек­шись нетривиальной проблематикой, Бенджа­мин продолжил изучать аналогичные случаи и вскоре дал патологии название – транссек­суализм, а состояние устойчивого отрицания собственного пола назвал половой (гендерной) дисфорией (от греч. «страдать, мучиться»).

Примерно в это же время в Советском Союзе в одном из сибирских лагерей случай «синдро­ма Гарри Бенджамина» зафиксировал психиатр (впоследствии – глава отделения психоэндо­кринологии Московского НИИ психиатрии и главный психоэндокринолог Минздрава РФ) Арон Белкин, попавший в ИТУ по служебной надобности. «Кто‑то из местного начальства предложил: «Хотите посмотреть на нашу Дусю?» Само упоминание женского имени в мужской зоне прозвучало странно. Но еще более удивительным показалось, что этим именем называл себя мужчина», – писал потом профессор Белкин.

Пристально изучить пациента психиатру тогда не удалось, и повод вспомнить о «Дусе» пред­ставился ему только в конце 60‑х, когда Белкин стал сотрудничать со специалистом Институ­та эндокринологии и химии гормонов АМН СССР Ириной Голубевой. Оба исследователя, каждый – по своей специальности, занима­лись проблематикой гермафродитизма, но обо­им попадались нетипичные пациенты – люди с признаками одного пола, осознающие себя полом противоположным.

Белкин и Голубева диагностировали таких людей, оказывали им медицинскую помощь и даже добивались смены паспортного пола, что уже серьезно облегчало социальное поло­жение пациентов. «Это было трудно не только в медицинском отношении, но и в администра­тивном: нужна была виза двух союзных мини­стров – здравоохранения и МВД», – вспоминал единомышленник Арона Белкина антрополог Игорь Кон.

Лечение гермафродитизма, по сути, сводилось к приданию пациенту однозначного пола – через гормональную терапию и хирургиче­ское вмешательство. У Ирины Голубевой, как у оперирующего эндокринолога, существо­вали опыт и понимание того, как проводить феминизирующие и маскулинизирующие операции на гениталиях, что и подтолкнуло ее применить эти технологии для помощи транссексуалам. Доктор Голубева выполняла главным образом кастрацию и феминизиру­ющую вагинопластику, а иногда, при участии урологов, фаллопластику. Параллельно она занималась реабилитацией пациентов, поддер­живала их психологически. Вместе с Ароном Белкиным они сформулировали концепцию медицинской помощи трансгендерам.

«Первым специалистом, к которому приходили транссексуалы в советское время, чаще всего был эндокринолог. Далее подключались пси­хиатры, сексопатологи. Хирургическая коррек­ция, главным образом смена пола с мужского на женский, также проводилась хирургами‑эн­докринологами», – вспоминает эндокринолог НИИ эндокринологии Минздрава Галина Федосеева.

СЕКРЕТНЫЙ ПРИКАЗ

Знаковым для зарождающейся ниши собы­тием стала операция, которую провел риж­ский хирург‑травматолог Виктор Калнберз. В 1968 году к нему на прием приехала жен­щина по имени Инна, которая хотела стать мужчиной и просила провести ей ряд пла­стических операций. До этого она безуспеш­но перепробовала различные виды лечения – от гипноза до гормонотерапии. Отчаявшись решить свою пикантную проблему консерва­тивно, женщина обратилась к знаменитому биологу‑экспериментатору Владимиру Деми­хову, полагая, что только он способен выпол­нять операции такого рода. Ученый отправил Инну в Ригу, к Калнберзу. Хирург не сразу решился взяться за неординарный случай. Собрал консилиум, в ходе которого выясни­лось, что Инна трижды пыталась совершить суицид из‑за несоответствия желаемого пола действительному. Психиатрическая экспер­тиза также показала, что помочь пациентке способна только операция. Устное разреше­ние на вмешательство дал министр здравоох­ранения Латвийской ССР Вильгельм Канеп.

Тем не менее хирург колебался еще два года, прежде чем взяться за скальпель. В 1970 году Калнберз сделал пациентке фаллопластику посредством «филатовского стебля», мастэкто­мию. С удалением матки и влагалища воз­никли трудности – приглашенная хирург‑ги­неколог назвала предлагаемую операцию преступной и отказалась ее проводить. При­шлось Калнберзу и этот этап выполнять само­стоятельно. Одновременно пациентка прохо­дила гормональную терапию. К 1972 году Инна трансформировалась в мужчину, сменила документы и начала новую жизнь. А проблемы начались у спасшего ее врача.

«Пациент писал мне письма и рассказывал о себе, о своих чувствах. Позже он написал, что теперь он счастливый человек, что в первый раз женился. <…> Однако министр здравоохране­ния СССР Б.В. Петровский принял решение строго наказать меня. 8 августа 1972 года он прислал в Ригу большую комиссию. <…> Если бы заключение комиссии было бы не в мою пользу – быть бы мне пациентом Института им. В.П. Сербского», – рассказывал Виктор Калнберз. После встречи и тяжелого разговора с Петровским хирург получил строгий выговор. В секретном приказе МЗ СССР А‑130 от 1 сен­тября 1972 года отмечалось, что подобная «калечащая операция» не отвечает устройству и идеологии государства, и указывалось на не­допустимость таких вмешательств в будущем.

Впрочем, на рождение транссексуалов секрет­ный запрет распространиться не мог. Психи­атры и эндокринологи продолжали работать с такими пациентами и в Москве, и в регионах страны. В Ростове‑на‑Дону признанным специ­алистом направления считался маститый мест­ный психиатр Александр Бухановский, полу­чивший известность как эксперт по серийным убийцам (именно после разговора с Буханов­ским Андрей Чикатило сознался в 56 совершен­ных им убийствах). Психиатр, подробно изучав­ший проблемы транссексуализма с 1977 года, впоследствии открыл первый в России частный психиатрический медцентр «Феникс».

Ирина Голубева незадолго до своей трагиче­ской гибели в 1986 году в соавторстве с Бу­хановским опубликовала научную работу «Клиника и лечение транссексуализма». Схема лечения транссексуалов начала утверждаться и на уровне нормативных актов (см. таймлайн «Бьют по паспорту»). Сначала Минздрав издал приказ о совершенствовании лечебно‑профи­лактической помощи пациентам с половыми расстройствами и развитии сети кабинетов врачей‑сексопатологов, чьей целевой ауди­торий стали и транссексуалы. Сексопатолог должен был обеспечивать предварительное клиническое психиатрическое обследование и постановку диагноза, организовывать хирур­гическую и гормональную коррекцию, направ­лять пациента на смену документов.

Наконец, к хирургическому лечению присое­динились микрохирурги Российского научного центра хирургии (РНЦХ). Первые пациенты сюда направлялись специалистами НИИ пси­хиатрии, а когда информация об эффективных технологиях фаллопластики, мастэктомии и вагинопластики распространилась по всему Союзу, поток нуждающихся в профильных вмешательствах пополнился транссексуалами из регионов, где операции подобного рода поч­ти не практиковались (подробнее – в интервью на стр. 31).

НЕСКОРОСШИВАТЕЛИ

После распада СССР едва начавшая форми­рование система медпомощи транссексуалам попала не только в новые экономические условия, но и в нормативный вакуум. Про­фильные регламенты, урывками обновляю­щиеся последние 20 с лишним лет, до сих пор не оформились в логичный, защищающий права и здоровье пациентов нормативный ряд.

Формально было установлено, что смена до­кументов для транссексуала возможна толь­ко при наличии справки, подтверждающей факт изменения пола. Однако установить, как должна выглядеть эта справка, какие кон­кретно «изменения» должны быть произведе­ны и зафиксированы, Минздраву за эти годы так и не удалось. В результате медучреждения выдают справки в произвольной форме, кото­рая удовлетворяет далеко не все загсы, а на ос­новании задокументированного диагноза, как это принято, например, в Европе, паспортный пол в России не правят. «Зачастую человеку для социальной адаптации достаточно сме­нить документы. Мы ставим диагноз, пациент приходит в загс, а ему там говорят: «Нет, пока вы не сделаете хирургическую коррекцию, мы вам пол не поменяем». И коррекции вто­ричных половых признаков не всегда доста­точно, требуют удалить первичные – матку и яичники у женщин, половой член и яички у мужчин. Это возмутительно! – восклицает профессор, директор Московского городского психоэндокринологического центра Степан Матевосян. – Работники загса – не врачи, они не могут давать такие рекомендации». Многие пациенты, добавляет психиатр, вынужденно идут на поводу у клерков.

Сменить паспортный пол до операции важно еще и потому, что большинство транссексуалов старается одеваться как представители желаемого пола, из-за приема гормонов у них частично меняется облик, а несоответствие документов и внешности мешает найти нормальную работу и нако­пить на дальнейшие этапы трансформации. «Получается замкнутый круг. Человек без нового паспорта не может трудоустроиться и заработать на операцию. Не может за­работать, значит не может сделать опера­цию и поменять паспорт. Многие залезают в кредиты, в лучшем случае – занимают деньги у родственников», – свидетельствует пластический хирург клиники «К+31» Игорь Гуляев. Добиться смены документов без опе­раций удается только самым настойчивым пациентам – через суд.

В начале 2005 года Минздрав все‑таки собрал рабочую группу, призванную прописать порядок диагностики, лечения и реабилита­ции при транссексуализме, но через пару лет экспертов распустил. По словам руково­дителя лаборатории судебной сексологии Государственного научного центра соци­альной и судебной психиатрии (ГНЦССП) им. В.П. Сербского Георгия Введенского, участники экспертной группы подготови­ли протоколы лечения таких пациентов, но утвержден документ так и не был. Проект формы справки о смене пола неоднократно направлял на утверждение в Минздрав руко­водитель отделения сексопатологии Москов­ского НИИ психиатрии Николай Кибрик, но безрезультатно. Три года назад клинические рекомендации в редакции от 1999 года, опи­сывающие схему помощи транссексуалам, были признаны утратившими силу, а свежего актуального документа федерального мас­штаба врачи и пациенты так и не дождались.

Наряду с представителями профессиональ­ного сообщества проблему неоднократно пытались решить активисты пациентской инициативной группы «FtM‑Феникс»: писали письма в Минздрав, искали опинион‑лидера, который мог бы стать связующим звеном с ре­гуляторами. Но без особого успеха. «В про­шлом году ситуация все‑таки сдвинулась с мертвой точки, – рассказывает основатель и руководитель группы «FtM‑Феникс» Кирилл Сабир. – Я добился приема в Минздраве, по­говорил с начальником Отдела координации оказания медицинской помощи населению Ириной Вячеславовной Кононовой. Она посо­ветовала сослаться на 323-й ФЗ и обратиться в Российское общество психиатров. В ходе переписки я понял, что нужно обратиться сразу к трем сторонам – в РОП, к главному внештатному психиатру Минздрава Зурабу Кекелидзе и в министерство».

В ответном письме лидеру «Феникса» Кеке­лидзе сообщил, что разработка клинических рекомендаций включена в план‑график Минздрава РФ на 2015‑2016 годы. О теку­щем статусе документа и конкретных сро­ках разработки профильных клинических рекомендаций в Минздраве не знают. Нет информации у ведомства и о перспективах утверждения единой формы справки о сме­не пола. «То, что от нас зависит, мы делаем. В том числе – совместно с пациентским сообществом готовы разработать федераль­ные клинические рекомендации, – говорит Введенский из ГНЦССП. – Почему мини­стерство не проявляет активности в этом на­правлении, мне, к сожалению, неизвестно».

ВМЕСТЕ НЕ ВЗЯТЫЕ

Единственные действующие сегодня стандар­ты оказания медуслуг транссексуалам содер­жатся в тематических правилах первичной психиатрической и эндокринологической, а также скорой помощи. Проблема в том, что эти регламенты никак не обязывают практиков здравоохранения к действию. И уж тем более к оказанию профильной помощи за счет бюд­жетных средств. «Первичная психиатрическая помощь у нас законодательно вообще‑то бес­платная, но психиатрическая комиссия в «пер­вичку» почему‑то не входит и проводится только на платной основе, – недоумевает Са­бир. – Какой нормативный документ опреде­ляет оплату этого мероприятия, непонятно».

Проблема получения профильными пациен­тами бесплатной медпомощи далеко не всегда носит финансовый характер: врачи, особенно провинциальные, крайне неохотно берутся лечить гендерную дисфорию. «Отношение к «иным» людям всегда разное. Иногда челове­ческое неприятие людей с транссексуализмом влияет на решения врачей, на мой взгляд, это свидетельствует о непрофессионализме, – за­мечает генеральный директор Научного центра персонализированной психиатрии Надежда Соловьева. – Порой пациенты рассказывают о том, как с ними бесцеремонно обращались в медучреждениях».

Хирургическое лечение транссексуализма и вовсе никогда не оплачивалось государством. Отдельные попытки облегчить участь паци­ентов предпринимались по инициативе самих врачей. Например, в Лечебно‑реабилитацион­ном центре Минздрава в 2003 году действовала локальная экспериментальная программа. «Нам нужно было отработать некоторые методики, поэтому мы согласовали с руко­водством программу, реализуемую за счет бюджета медучреждения. Полтора‑два года мы проводили сами операции абсолютно бесплат­но, пациенту оставалось покрыть стоимость пребывания в стационаре. Когда финансовая ситуация не позволила нам продолжать эту «благотворительность», практика прекрати­лась», – вспоминает директор Клинического центра микрохирургии, реконструктивной и репродуктивной андрологии ЛРЦ Михаил Сокольщик.

Иногда врачи, пытаясь помочь своим больным, шли на откровенный диагностический подлог. «Для пациентов, сменивших документы, нам несколько раз удавалось выбить федеральную квоту на лечение гермафродитизма», – рас­сказал на условиях анонимности сотрудник одного из федеральных медцентров.

Неудивительно, что отодвинутое на перифе­рию государственного сектора направление стало стабильно разрабатываться медицински­ми коммерсантами. А предоставленные сами себе транссексуалы научились самоорганиза­ции – они обсуждают на интернет‑форумах, какие принимать гормоны, к каким врачам и в какие клиники лучше обращаться, как успешно пройти психиатрическую комиссию, где сделать хирургическую коррекцию.

«Россия не терпит стандартных решений. Если жители столичных городов еще могут рассчи­тывать на более‑менее протоптанную дорожку, то в глубинке каждый транс – первопроходец. Поэтому я решил составить раздел из расска­зов о своем пути разных людей из разных реги­онов. Возможно, вам удастся воспользоваться чьим‑то опытом и избавить себя от необходи­мости проламывать лбом стену – не исключе­но, что в этой стене уже есть кем‑то сделанный лаз», – говорится в приветственном слове вы­ступающего под ником Сталкер администра­тора наиболее раскрученного тематического ресурса «FtM‑переход». Этот сайт существует с 2004 года и располагает самой полной базой данных по лечению FtM‑транссексуализма не только в России, но и в соседних Украине и Белоруссии. Полезными для обеих категорий пациентов ресурсами в сообществе называ­ют форум trans‑tema.ru, сайты transgender.ru и transhelp.kdia.ru.

ТЕСТ НА ПРЕДУБЕЖДЕНИЕ

Базовое профильное исследование – психиа­трическую комиссию – предлагают не только государственные, но и частные лицензиро­ванные учреждения. Стоимость процедуры в среднем составляет около 30 тысяч рублей. Единого срока и правил проведения комиссии не установлено, все зависит от привлекаемых к «консилиуму» специалистов. Сроки вынесе­ния вердикта в большинстве случаев значи­тельно короче советских, тогда динамическое обследование проводилось в течение двух лет. Самый скорый вариант получения заветного заключения психиатра – две недели, правда, в некоторых организациях справку с диагно­зом можно просто купить.

В пациентском сообществе оперативность прохождения ключевой психиатрической экспертизы воспринимают позитивно. «Двух­годичное динамическое наблюдение годится для подростков 14‑15 лет, у которых появились сомнения в самоидентификации, – размыш­ляет Кирилл Сабир. – Им нужна помощь специалиста для адаптации и развития. У нас же к врачу приходит взрослый человек, у него – своя жизнь, работа, гормонотерапия, а документов нет. Ну куда ему эти два года ожидания?!»

Основная задача психиатрической комис­сии – дифференцировать истинный транс­сексуализм от так называемых стертых форм, например, трансвестизма. Или психических заболеваний, при которых пациент чувствует принадлежность к противоположному полу, – как это происходит при шизофрении. «Боль­шинство пациентов такого плана приходят с одной целью – получить заключение психи­атра. В обследовании и уточнении диагноза они просто не заинтересованы. Но беда в том, что у большинства желающих сменить пол ди­агноз не подтверждается, – говорит Георгий Введенский. – Конечно, есть организации, в которых диагноз без проблем ставят за ме­сяц, за неделю. Это чревато тем, что больной шизофренией отправляется на хирургическую коррекцию, а когда его психическое состо­яние улучшается, сожалеет об этом и может предъявить претензии к врачу».

Рискует в этом случае исполнитель пациент­ского «заказа» – пластический хирург. «Оши­бочный диагноз – это огромная проблема, но мы с этим сталкивались всего несколько раз. Были пациенты, по нашему мнению, в погра­ничном состоянии, но мы – не психиатры, и раз диагноз есть, документы в порядке, мы не можем отказать в операции, – объясняет текущую ситуацию Игорь Гуляев. – В практи­ке российских хирургов такие случаи бывали. Что с этим делать? Возвращать, насколько это возможно, визуальные признаки исходного пола».

По мнению Надежды Соловьевой, диагноз истинного транссексуализма опытный врач может установить и за две недели: «За годы практики наши специалисты обследовали тысячи пациентов с диагнозом «шизофрения», поэтому отличить это заболевание от транс­сексуализма не так уж сложно».

Следующий этап – гормональная коррекция пола, за которую отвечают эндокринологи. «Пациентам с диагнозом «транссексуализм» мы назначаем гормоны противоположного пола – сначала ради внешних изменений. После хирургической коррекции, при кото­рой удаляются главные гормонопродуциру­ющие органы – яички у мужчин и яичники у женщин – мы назначаем пожизненную заместительную гормональную терапию», – объясняет заведующая отделением эндокри­нологии‑андрологии «Клиники профессо­ра Калинченко» Юлия Тишова. Этот этап также требует затрат со стороны пациента. Стоимость приема эндокринолога в разных клиниках варьирует от 1 тысячи до 3 ты­сяч рублей, годовой курс терапии – от 3 тысяч до 10 тысяч.

Основная проблема здесь, как и во многих других нозологических группах, самолечение. В интернете можно отыскать не одну инструк­цию по самостоятельному приему гормональных ЛС, и препараты женских гормонов, например, в аптеках отпускаются без рецепта. «Зачастую к нам приходит пациент, у которого нет ни диагноза, ни тем более нового паспорта, но он уже сам принимает гормоны. Просит о помощи. Отказать невозможно, иначе он причинит себе вред бесконтрольным приемом гормонов, – приводит типичный пример Тишова. – Но ведь и нам нужна правовая защита – в виде диагноза. Сложно объяснить, зачем врач биологически нормальному мужчине вдруг назначает женские гормоны».

ОТРЕЗНОЙ КРАЙ

Транссексуалы, как правило, не могут себе позволить разом получить весь комплекс хи­рургической помощи: в большинстве случаев пациенты останавливаются на мастэктомии при FtM‑трансформации, увеличении груди и ваги­нопластике – при MtF.

Более широкий набор радикальных услуг может обойтись каждой категории пациентов не менее чем в 500 тысяч рублей (подробнее – в таблице «Ценно определение»). «В Москве стационар обходится примерно в 10 раз дороже, чем на пе­риферии, то есть итоговая сумма в столице боль­ше где‑то на 20%, – говорит Кирилл Сабир. – Но по наличию «тематических» хирургов Москва и Санкт-Петербург, естественно, в разы богаче других регионов».

Клиники пластической хирургии по всей стра­не быстро подхватили трансгендерный тренд, но предлагают, как правило, эстетические вмеша­тельства. По данным исследования VADEMECUM, в 2014 году феминизирующие и маскулинизирующие опера­ции выполнялись в 33 клиниках в разных реги­онах России, иными словами, с этой категорией пациентов работают 10% всех клиник пластиче­ской хирургии (подробнее – на стр. 27). Но и не­вовлеченные в тему медорганизации готовы откликнуться на растущий спрос. Например, в са­марском центре пластической хирургии «Клиника Шараповой» корреспонденту VADEMECUM, представив­шемуся пациентом, честно сообщили, что опыта в проведении мастэктомии именно транссексуалам у них нет, но в принципе они готовы взяться за ре­шение задачи.

Наиболее продвинутые в теме операторы рынка превратили основные этапы лечения в действующую бизнес‑модель. В сети клиник «Медамед» (также известной под названием «Клиника реконструктивной хирургии, ан­дрологии и сексопатологии» – РХАС) меняют пол «под ключ». При этом психиатрическую и эндокринологическую стадии лечения РХАС отдает на аутсорсинг, а хирургическую кор­рекцию проводит на базе собственной кли­ники силами приглашенных пластических хирургов. Тематический оборот «Медамеда» достигает 5 млн рублей в месяц (подробнее о «комплексном подходе» в лечении транссек­суализма – в материале «Уложить фальшпол», VADEMECUM #9 (34) от 17 марта 2014 года), что косвен­но свидетельствует о популярности услуги. Правда, и нарекания в адрес РХАС – не ред­кость. «Помещение арендуется в жилом доме. Отделения реанимации нет. По имеющимся сведениям, персонал работает на полстав­ки. Есть жалобы клиентов на антисанита­рию. Зато очень много рекламы. <…> В связи с произошедшими за полтора месяца в РХАСе двумя серьезными инцидентами очень прошу сообщать об известных вам ЧП в РХАСе, это поможет предотвратить новые инциденты», – написал 14 мая 2014 года пользователь форума trans‑tema.ru под ником mashka. В настоящее время пользователи форума собирают день­ги на повторную вагинопластику для одного из участников этого интернет‑сообщества – бывшего пациента РХАС.

Решить проблему качества профильных медуслуг и чрезмерной коммерциализации направления, уверен Кирилл Сабир, позволит создание списка специализированных центров. Это созвучно со «Стандартами медпомощи транссексуалам, трансгендерам и гендерно неконформным индивидуумам» Всемирной профессиональной ассоциации по здоровью транссексуалов (World professional association of transgender health – WPATH), в которых говорится о важности «многопрофильного специализированного кол­лектива», включающего как минимум психиатра и эндокринолога. Отдельный, также требующий внимания вопрос – подготовка специалистов, ориентированных на лечение транссексуализма. «Было бы здорово собрать всех необходимых специалистов в одном центре, но, к сожалению, сейчас это малореализуемо. На данном этапе нужно хотя бы усилить кооперацию специали­стов, потому что многие из нас даже не знакомы друг с другом», – рассуждает аспирант кафе­дры пластической хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Владимир Сафронов.

Несмотря на отсутствие точных данных о часто­те случаев транссексуализма, как в России, так и в других странах мира, специалисты сходят­ся в одном: показатель устойчив в популяции. «В последние годы пациентов с транссексуализ­мом стало больше, но это не связано с ростом их численности, скорее, появилось больше источников информации. Людям стало проще себя идентифицировать», – поясняет Юлия Ти­шова из «Клиники профессора Калинченко».

По данным WPATH, основанным на 10 проведен­ных в разных странах исследованиях, распростра­ненность заболевания колеблется от одного случая на 11 900 человек до соотношения 1 к 45 тысячам для MtF, и от одного случая на 30 400 человек до одного случая на 200 тысяч – для FtM. «Неко­торые исследователи предполагают, что распро­страненность намного выше, все зависит от ис­пользуемой методологии», – отмечают в WPATH. Если рассчитать глубину российской пациентской аудитории по минимальному коэффициенту, то приблизительное число MtF‑транссексуалов со­ставит 3 250 человек, а FtM‑транссексуалов – 731. Совокупный объем затрат на минимальный набор хирургической коррекции пола для этой условной группы пациентов, по актуальным рыночным ценам, превысит 1,1 млрд рублей.

На финансовые гарантии государства профиль­ные пациенты в общем‑то и не рассчитывают. «Мы в этом смысле очень похожи на людей с орфанными заболеваниями – нас мало и мы точно так же никому не нужны, – сетует Кирилл Сабир. – Понятно, что денег в системе здраво­охранения мало, но и наших пациентов немного. Мы не такие дорогие, как орфанные, нам было бы достаточно финансирования «минимального пакета» лечения – проведения комиссии и двух операций, как это устроено в других странах».

Аспирант ПМГМУ Владимир Сафронов приводит в пример порядок оказания помощи онколо­гическим пациентам – стоимость мастэктомии при раке молочной железы по квоте в госу­дарственном медучреждении составляет около 30 тысяч рублей, а в частном центре – 100 ты­сяч рублей. И полагает, что государство могло бы оказывать помощь транссексуалам на схожих условиях: «Транссексуализм – это врожденное заболевание, которое сопровождается высокими рисками суицида, оно не лечится, но с помо­щью комплексной смены пола можно достиг­нуть достаточной компенсации и социализации пациента. Выделение квот для выполнения хотя бы некоторых необходимых операций, например мастэктомии, было бы большой победой».

При подготовке материала использовались фрагменты книг А.И. Белкина «Третий пол», В.К. Калнберза «Мое время» и публи­кации Л.Н. Горобец и А.В. Литвинова «Основоположник отечественной психоэндокринологии».

МИРОВАЯ ПРАКТИКА

ТРАНСТВУЮЩИЕ РЫЦАРИ

Канадские транссексуалы пользуются беспрецедентной государственной опекой, но продолжают борьбу за социальные гарантии

С 2015 года в Канаде вступил в силу федеральный акт, позволяющий транссексуалам менять паспортный пол, не дожидаясь гормональной и хирургической коррекции. Власти Страны кленового листа уделяют этой катего­рии граждан исключительное внимание – достаточно заметить, что в большинстве канадских провинций мини­мальный набор профильных медуслуг уже много лет покрывается государственной медицинской страховкой. И потому местные транссообщества бьются за гарантии более высокого, нежели их российские единомышлен­ники, порядка – за масштабирование профильной помощи в провинции, упрощение процедуры допуска к гормо­нальному и хирургическому лечению и, в принципе, расширение государственного финансирования трансфор­мационных вмешательств.

Текст: Дарья Шубина, Данил Сибиряков

Система медицинской помощи транссексуалам в Канаде начала выстраиваться в 70‑е годы, когда местные психиатры, эндокринологи и хирурги выбрали примером опыт американских коллег. В США в то время феномен не просто изучался, но и клинически обслуживался: опи­раясь на практику единичных опера­ций по смене пола, Комитет по сек­суальности человека Американской медицинской ассоциации в 1972 году официально признал хирургическую коррекцию более предпочтительным и действенным методом лечения транссексуализма, чем психотерапия.

В самой Канаде передовые позиции в изучении и лечении транссексуа­лизма заняла провинция Британская Колумбия. Первым профильным медцентром страны стало отделение по изучению психического здоро­вья Ванкуверского университета. Отсюда диагностированные паци­енты направлялись на дальнейшее лечение в США – в Сиэтлский кон­сультационный центр для сексуаль­ных меньшинств, где проводились экспериментальные исследования. В то время переход границы был единственным способом получить операцию бесплатно, правительство Британской Колумбии еще не финан­сировало хирургическое лечение. Тематической терапией занимались и на другом конце страны, в про­винции Онтарио, проигрывавшей конкурентам из Ванкувера лишь из‑за отсутствия по соседству – в не­скольких часах езды на автобу­се – «продвинутого» американского Сиэтла.

Федеральный Закон о здоровье в 1982 году дал возможность пол­ностью или частично покрывать из региональной казны стоимость опе­раций по смене пола и гормональной терапии, однако не все провинции на­шли в своих бюджетах средства на эти цели. Да и компетентные специалисты, не говоря уже о профильных медцен­трах, действовали далеко не везде.

Надо заметить, что и сегодня всякий раз, когда местный бюджет испытывает трудности, финан­сирование смены пола попадает под секвестр чуть ли не в первую очередь. В том же Онтарио, где с 1971 года лечение и операции были бесплатными, в период с 1998‑го по 2002 год субсидирова­ние профильной помощи приоста­навливалось: прежний премьер‑ми­нистр провинции Майк Харрис счел, что лучше направить средства на поддержку кардиологиче­ских больных. Похожий тайм‑аут на три года – с 2009‑го по 2012‑й – из‑за экономических трудностей взяла провинция Альберта, прекра­тив оплату гормонотерапии и хирур­гической коррекции. Тем не менее сейчас восемь из десяти канадских провинций финансируют лечение транссексуалов из своих бюджетов.

Прописан здесь и четкий порядок перехода из одного пола в другой. И в том немалая заслуга Канад­ской ассоциации профессиона­лов по здоровью транссексуалов (Canadian Professional Association for Transgender Health – CPATH), кото­рая, в частности, лоббировала вне­дрение в стране системы протокола WAPTH – мировых стандартов лечения транссексуализма – и продолжает заниматься защитой интересов таких пациентов.

Какие этапы трансформации пред­усмотрены действующими в Канаде нормами? Первые признаки транссек­суализма выявляет врач общей прак­тики, который направляет пациента к психиатру. После его обследования устанавливается диагноз, позволя­ющий взрослому пациенту изменить паспорт, а ребенку – свидетельство о рождении. Появившаяся в 2015 году возможность смены документов без проведения хирургической коррек­ции соответствует международным стандартам помощи транссексуалам и способствует соблюдению прав тех людей, которые не стремятся к опера­тивным вмешательствам.

В то же время бюджетирование коррекционных операций умножает число желающих пойти дальше смены документов. В 2014 году в Онтарио, по данным местных СМИ, более 75% транссексуалов либо завершили, либо находятся в процессе, либо планиру­ют начать хирургический «переход» в ближайшее время.

С 2008 года разрешение на бесплат­ную гормональную терапию и опера­ции в том же Онтарио выдает аккреди­тованная федеральным Минздравом Клиника гендерной идентичности, созданная при государственном Центре наркологии и психического здоровья (Center for Addiction and Mental Health – CAMH). Почти во всех регионах страны есть собственные центры с такой функцией. Но в Онта­рио по‑прежнему ездят транссексуалы из соседних провинций – Ньюфаунд­ленда и Саскачевана. Претендентов на бесплатную смену пола так много, что клиника не справляется с потоком, и пациенты ждут своей очереди го­дами. «Мы работаем с возрастающей потребностью в выдаче разрешений для смены пола, располагая огра­ниченными ресурсами. На данный момент график посещений полностью сформирован на год вперед», – оправ­дывались в феврале 2014‑го в CAMH.

Внимание провинциальных медиа весной этого года привлек случай FtM‑транссексуала Кристофера Май­лета, который ждал своей очереди на выдачу разрешения в CAMH около двух лет. Гормональную терапию ему удалось получить за счет государ­ственной медстраховки, но квоты на хирургическое вмешательство па­циент не дождался. В марте 2013 года он взял кредит на $7,5 тысячи, кото­рых хватило лишь на мастэктомию. Сейчас Кристофер пытается отсудить потраченные средства у прави­тельства Онтарио. «Дело Майлета» стало прецедентным – ситуацию под контроль взял местный Минздрав, который уже рассматривает вопрос увеличения числа мест, где пациенты смогут согласовать бюджетное финан­сирование лечения.

Бьются канадские транссообще­ства и с регулярными проявления­ми «трансфобии», и с предвзятым отношением к профильным пациен­там со стороны медиков первичного звена. Врачи общей практики должны не только направить человека к пси­хиатру, но и подобрать гормональную терапию для смены пола. Портал Historic Canada в прошлом году опу­бликовал материал, посвященный MtF‑транссексуалу Наташе, которая обошла шесть врачей общей прак­тики, пытаясь начать гормональную коррекцию пола, но все они ответили ей отказом, а помог лишь седьмой по счету врач.

В CPATH полагают, что в плане дис­криминации транссексуалов Канада недалеко ушла от США, где почти 20% пациентов сталкиваются с отказом в получении медпомощи, а еще 30% – с домогательством и насилием врачей. Говорят в CPATH и о труднодоступно­сти первичной помощи, характерной для многих провинций, за исключени­ем густонаселенных Онтарио и Бри­танской Колумбии. Все это, уверены в ассоциации, усугубляет положение транссексуалов, многие из которых не выдерживают казенных мытарств и прибегают к последнему выходу – попытке суицида.

Средние ежегодные затраты каждой провинции страны на оказание транс­сексуалам дорогостоящих медуслуг достигают 1 млн канадских долларов, то есть совокупно на лечение этой категории пациентов из региональных бюджетов направляется около 8 млн канадских долларов ($6 млн) в год. Большинство провинций финанси­руют такие процедуры для смены пола, как удаление матки и яичников, метоидиопластику (формирование пениса из клитора), фаллопластику, удаление пениса и яичек, вагинопла­стику и мастэктомию. В случае если какая‑то из показанных операций не получает страхового покрытия, пациент имеет возможность подать апелляцию в специальный комитет по отказам.

Транс‑активисты, помимо прочего, обеспокоены еще и тем, что в стране действует лишь одна специализи­рованная клиника – Монреальский центр Gender Reassignment Surgery, где производится реконструктивная интимная пластика, и очередь на вме­шательство здесь может растянуться на год. Представители транссооб­щества настаивают на расширении перечня бесплатных операций – на­пример, за счет добавления к мастэк­томии маскулинизирующей пластики груди: в Манитобе FtM‑транссексуа­лам за такую процедуру приходится доплачивать $1,5 тысячи. «Если перенос сосков и формирование контура груди по мужскому типу не бу­дут частью мастэктомии, то пациент не получит того эстетического эффекта мужской груди, который и является конечной целью операции», – говорит психиатр Виннипегской программы по здоровью транссексуалов Ян Вет­тер, добавляя, что отрасли пора опре­делиться, где грань между необходи­мыми и косметическими операциями.

Баланс желаемого и адекватного в транссообществе Страны кленового листа, похоже, пока не найден. Недавно самый известный MtF‑транссексуал Ка­нады, несостоявшаяся «Мисс Вселен­ная» Дженна Талакова в запале борьбы замахнулась на мировые стандарты: ак­тивистка разместила петицию на сайте change.org с призывом к ВОЗ убрать транссексуализм из списка психиче­ских расстройств, но сохранить при этом возможность бесплатного полу­чения профильных медицинских услуг. Петицию подписали 91 139 человек, но необходимого количества подписей она не собрала, и пост был закрыт.

транссексуализм, транссексуалы