
НА ГРАНИ ПОЛА
Первым исследователем феномена «отвергания» пола стал американский эндокринолог Гарри Бенджамин, к которому в конце 40‑х годов попал на прием мальчик, желавший быть девочкой. Врач привлек к лечению пациента психиатров, на свой страх и риск назначил ему гормональную терапию, а затем направил в Берлин на хирургическую коррекцию пола. Увлекшись нетривиальной проблематикой, Бенджамин продолжил изучать аналогичные случаи и вскоре дал патологии название – транссексуализм, а состояние устойчивого отрицания собственного пола назвал половой (гендерной) дисфорией (от греч. «страдать, мучиться»).
Примерно в это же время в Советском Союзе в одном из сибирских лагерей случай «синдрома Гарри Бенджамина» зафиксировал психиатр (впоследствии – глава отделения психоэндокринологии Московского НИИ психиатрии и главный психоэндокринолог Минздрава РФ) Арон Белкин, попавший в ИТУ по служебной надобности. «Кто‑то из местного начальства предложил: «Хотите посмотреть на нашу Дусю?» Само упоминание женского имени в мужской зоне прозвучало странно. Но еще более удивительным показалось, что этим именем называл себя мужчина», – писал потом профессор Белкин.
Пристально изучить пациента психиатру тогда не удалось, и повод вспомнить о «Дусе» представился ему только в конце 60‑х, когда Белкин стал сотрудничать со специалистом Института эндокринологии и химии гормонов АМН СССР Ириной Голубевой. Оба исследователя, каждый – по своей специальности, занимались проблематикой гермафродитизма, но обоим попадались нетипичные пациенты – люди с признаками одного пола, осознающие себя полом противоположным.
Белкин и Голубева диагностировали таких людей, оказывали им медицинскую помощь и даже добивались смены паспортного пола, что уже серьезно облегчало социальное положение пациентов. «Это было трудно не только в медицинском отношении, но и в административном: нужна была виза двух союзных министров – здравоохранения и МВД», – вспоминал единомышленник Арона Белкина антрополог Игорь Кон.
Лечение гермафродитизма, по сути, сводилось к приданию пациенту однозначного пола – через гормональную терапию и хирургическое вмешательство. У Ирины Голубевой, как у оперирующего эндокринолога, существовали опыт и понимание того, как проводить феминизирующие и маскулинизирующие операции на гениталиях, что и подтолкнуло ее применить эти технологии для помощи транссексуалам. Доктор Голубева выполняла главным образом кастрацию и феминизирующую вагинопластику, а иногда, при участии урологов, фаллопластику. Параллельно она занималась реабилитацией пациентов, поддерживала их психологически. Вместе с Ароном Белкиным они сформулировали концепцию медицинской помощи трансгендерам.
«Первым специалистом, к которому приходили транссексуалы в советское время, чаще всего был эндокринолог. Далее подключались психиатры, сексопатологи. Хирургическая коррекция, главным образом смена пола с мужского на женский, также проводилась хирургами‑эндокринологами», – вспоминает эндокринолог НИИ эндокринологии Минздрава Галина Федосеева.
СЕКРЕТНЫЙ ПРИКАЗ
Знаковым для зарождающейся ниши событием стала операция, которую провел рижский хирург‑травматолог Виктор Калнберз. В 1968 году к нему на прием приехала женщина по имени Инна, которая хотела стать мужчиной и просила провести ей ряд пластических операций. До этого она безуспешно перепробовала различные виды лечения – от гипноза до гормонотерапии. Отчаявшись решить свою пикантную проблему консервативно, женщина обратилась к знаменитому биологу‑экспериментатору Владимиру Демихову, полагая, что только он способен выполнять операции такого рода. Ученый отправил Инну в Ригу, к Калнберзу. Хирург не сразу решился взяться за неординарный случай. Собрал консилиум, в ходе которого выяснилось, что Инна трижды пыталась совершить суицид из‑за несоответствия желаемого пола действительному. Психиатрическая экспертиза также показала, что помочь пациентке способна только операция. Устное разрешение на вмешательство дал министр здравоохранения Латвийской ССР Вильгельм Канеп.
Тем не менее хирург колебался еще два года, прежде чем взяться за скальпель. В 1970 году Калнберз сделал пациентке фаллопластику посредством «филатовского стебля», мастэктомию. С удалением матки и влагалища возникли трудности – приглашенная хирург‑гинеколог назвала предлагаемую операцию преступной и отказалась ее проводить. Пришлось Калнберзу и этот этап выполнять самостоятельно. Одновременно пациентка проходила гормональную терапию. К 1972 году Инна трансформировалась в мужчину, сменила документы и начала новую жизнь. А проблемы начались у спасшего ее врача.
«Пациент писал мне письма и рассказывал о себе, о своих чувствах. Позже он написал, что теперь он счастливый человек, что в первый раз женился. <…> Однако министр здравоохранения СССР Б.В. Петровский принял решение строго наказать меня. 8 августа 1972 года он прислал в Ригу большую комиссию. <…> Если бы заключение комиссии было бы не в мою пользу – быть бы мне пациентом Института им. В.П. Сербского», – рассказывал Виктор Калнберз. После встречи и тяжелого разговора с Петровским хирург получил строгий выговор. В секретном приказе МЗ СССР А‑130 от 1 сентября 1972 года отмечалось, что подобная «калечащая операция» не отвечает устройству и идеологии государства, и указывалось на недопустимость таких вмешательств в будущем.
Впрочем, на рождение транссексуалов секретный запрет распространиться не мог. Психиатры и эндокринологи продолжали работать с такими пациентами и в Москве, и в регионах страны. В Ростове‑на‑Дону признанным специалистом направления считался маститый местный психиатр Александр Бухановский, получивший известность как эксперт по серийным убийцам (именно после разговора с Бухановским Андрей Чикатило сознался в 56 совершенных им убийствах). Психиатр, подробно изучавший проблемы транссексуализма с 1977 года, впоследствии открыл первый в России частный психиатрический медцентр «Феникс».
Ирина Голубева незадолго до своей трагической гибели в 1986 году в соавторстве с Бухановским опубликовала научную работу «Клиника и лечение транссексуализма». Схема лечения транссексуалов начала утверждаться и на уровне нормативных актов (см. таймлайн «Бьют по паспорту»). Сначала Минздрав издал приказ о совершенствовании лечебно‑профилактической помощи пациентам с половыми расстройствами и развитии сети кабинетов врачей‑сексопатологов, чьей целевой аудиторий стали и транссексуалы. Сексопатолог должен был обеспечивать предварительное клиническое психиатрическое обследование и постановку диагноза, организовывать хирургическую и гормональную коррекцию, направлять пациента на смену документов.
Наконец, к хирургическому лечению присоединились микрохирурги Российского научного центра хирургии (РНЦХ). Первые пациенты сюда направлялись специалистами НИИ психиатрии, а когда информация об эффективных технологиях фаллопластики, мастэктомии и вагинопластики распространилась по всему Союзу, поток нуждающихся в профильных вмешательствах пополнился транссексуалами из регионов, где операции подобного рода почти не практиковались (подробнее – в интервью на стр. 31).
НЕСКОРОСШИВАТЕЛИ
После распада СССР едва начавшая формирование система медпомощи транссексуалам попала не только в новые экономические условия, но и в нормативный вакуум. Профильные регламенты, урывками обновляющиеся последние 20 с лишним лет, до сих пор не оформились в логичный, защищающий права и здоровье пациентов нормативный ряд.
Формально было установлено, что смена документов для транссексуала возможна только при наличии справки, подтверждающей факт изменения пола. Однако установить, как должна выглядеть эта справка, какие конкретно «изменения» должны быть произведены и зафиксированы, Минздраву за эти годы так и не удалось. В результате медучреждения выдают справки в произвольной форме, которая удовлетворяет далеко не все загсы, а на основании задокументированного диагноза, как это принято, например, в Европе, паспортный пол в России не правят. «Зачастую человеку для социальной адаптации достаточно сменить документы. Мы ставим диагноз, пациент приходит в загс, а ему там говорят: «Нет, пока вы не сделаете хирургическую коррекцию, мы вам пол не поменяем». И коррекции вторичных половых признаков не всегда достаточно, требуют удалить первичные – матку и яичники у женщин, половой член и яички у мужчин. Это возмутительно! – восклицает профессор, директор Московского городского психоэндокринологического центра Степан Матевосян. – Работники загса – не врачи, они не могут давать такие рекомендации». Многие пациенты, добавляет психиатр, вынужденно идут на поводу у клерков.
Сменить паспортный пол до операции важно еще и потому, что большинство транссексуалов старается одеваться как представители желаемого пола, из-за приема гормонов у них частично меняется облик, а несоответствие документов и внешности мешает найти нормальную работу и накопить на дальнейшие этапы трансформации. «Получается замкнутый круг. Человек без нового паспорта не может трудоустроиться и заработать на операцию. Не может заработать, значит не может сделать операцию и поменять паспорт. Многие залезают в кредиты, в лучшем случае – занимают деньги у родственников», – свидетельствует пластический хирург клиники «К+31» Игорь Гуляев. Добиться смены документов без операций удается только самым настойчивым пациентам – через суд.
В начале 2005 года Минздрав все‑таки собрал рабочую группу, призванную прописать порядок диагностики, лечения и реабилитации при транссексуализме, но через пару лет экспертов распустил. По словам руководителя лаборатории судебной сексологии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии (ГНЦССП) им. В.П. Сербского Георгия Введенского, участники экспертной группы подготовили протоколы лечения таких пациентов, но утвержден документ так и не был. Проект формы справки о смене пола неоднократно направлял на утверждение в Минздрав руководитель отделения сексопатологии Московского НИИ психиатрии Николай Кибрик, но безрезультатно. Три года назад клинические рекомендации в редакции от 1999 года, описывающие схему помощи транссексуалам, были признаны утратившими силу, а свежего актуального документа федерального масштаба врачи и пациенты так и не дождались.
Наряду с представителями профессионального сообщества проблему неоднократно пытались решить активисты пациентской инициативной группы «FtM‑Феникс»: писали письма в Минздрав, искали опинион‑лидера, который мог бы стать связующим звеном с регуляторами. Но без особого успеха. «В прошлом году ситуация все‑таки сдвинулась с мертвой точки, – рассказывает основатель и руководитель группы «FtM‑Феникс» Кирилл Сабир. – Я добился приема в Минздраве, поговорил с начальником Отдела координации оказания медицинской помощи населению Ириной Вячеславовной Кононовой. Она посоветовала сослаться на 323-й ФЗ и обратиться в Российское общество психиатров. В ходе переписки я понял, что нужно обратиться сразу к трем сторонам – в РОП, к главному внештатному психиатру Минздрава Зурабу Кекелидзе и в министерство».
В ответном письме лидеру «Феникса» Кекелидзе сообщил, что разработка клинических рекомендаций включена в план‑график Минздрава РФ на 2015‑2016 годы. О текущем статусе документа и конкретных сроках разработки профильных клинических рекомендаций в Минздраве не знают. Нет информации у ведомства и о перспективах утверждения единой формы справки о смене пола. «То, что от нас зависит, мы делаем. В том числе – совместно с пациентским сообществом готовы разработать федеральные клинические рекомендации, – говорит Введенский из ГНЦССП. – Почему министерство не проявляет активности в этом направлении, мне, к сожалению, неизвестно».
ВМЕСТЕ НЕ ВЗЯТЫЕ
Единственные действующие сегодня стандарты оказания медуслуг транссексуалам содержатся в тематических правилах первичной психиатрической и эндокринологической, а также скорой помощи. Проблема в том, что эти регламенты никак не обязывают практиков здравоохранения к действию. И уж тем более к оказанию профильной помощи за счет бюджетных средств. «Первичная психиатрическая помощь у нас законодательно вообще‑то бесплатная, но психиатрическая комиссия в «первичку» почему‑то не входит и проводится только на платной основе, – недоумевает Сабир. – Какой нормативный документ определяет оплату этого мероприятия, непонятно».
Проблема получения профильными пациентами бесплатной медпомощи далеко не всегда носит финансовый характер: врачи, особенно провинциальные, крайне неохотно берутся лечить гендерную дисфорию. «Отношение к «иным» людям всегда разное. Иногда человеческое неприятие людей с транссексуализмом влияет на решения врачей, на мой взгляд, это свидетельствует о непрофессионализме, – замечает генеральный директор Научного центра персонализированной психиатрии Надежда Соловьева. – Порой пациенты рассказывают о том, как с ними бесцеремонно обращались в медучреждениях».
Хирургическое лечение транссексуализма и вовсе никогда не оплачивалось государством. Отдельные попытки облегчить участь пациентов предпринимались по инициативе самих врачей. Например, в Лечебно‑реабилитационном центре Минздрава в 2003 году действовала локальная экспериментальная программа. «Нам нужно было отработать некоторые методики, поэтому мы согласовали с руководством программу, реализуемую за счет бюджета медучреждения. Полтора‑два года мы проводили сами операции абсолютно бесплатно, пациенту оставалось покрыть стоимость пребывания в стационаре. Когда финансовая ситуация не позволила нам продолжать эту «благотворительность», практика прекратилась», – вспоминает директор Клинического центра микрохирургии, реконструктивной и репродуктивной андрологии ЛРЦ Михаил Сокольщик.
Иногда врачи, пытаясь помочь своим больным, шли на откровенный диагностический подлог. «Для пациентов, сменивших документы, нам несколько раз удавалось выбить федеральную квоту на лечение гермафродитизма», – рассказал на условиях анонимности сотрудник одного из федеральных медцентров.
Неудивительно, что отодвинутое на периферию государственного сектора направление стало стабильно разрабатываться медицинскими коммерсантами. А предоставленные сами себе транссексуалы научились самоорганизации – они обсуждают на интернет‑форумах, какие принимать гормоны, к каким врачам и в какие клиники лучше обращаться, как успешно пройти психиатрическую комиссию, где сделать хирургическую коррекцию.
«Россия не терпит стандартных решений. Если жители столичных городов еще могут рассчитывать на более‑менее протоптанную дорожку, то в глубинке каждый транс – первопроходец. Поэтому я решил составить раздел из рассказов о своем пути разных людей из разных регионов. Возможно, вам удастся воспользоваться чьим‑то опытом и избавить себя от необходимости проламывать лбом стену – не исключено, что в этой стене уже есть кем‑то сделанный лаз», – говорится в приветственном слове выступающего под ником Сталкер администратора наиболее раскрученного тематического ресурса «FtM‑переход». Этот сайт существует с 2004 года и располагает самой полной базой данных по лечению FtM‑транссексуализма не только в России, но и в соседних Украине и Белоруссии. Полезными для обеих категорий пациентов ресурсами в сообществе называют форум trans‑tema.ru, сайты transgender.ru и transhelp.kdia.ru.
ТЕСТ НА ПРЕДУБЕЖДЕНИЕ
Базовое профильное исследование – психиатрическую комиссию – предлагают не только государственные, но и частные лицензированные учреждения. Стоимость процедуры в среднем составляет около 30 тысяч рублей. Единого срока и правил проведения комиссии не установлено, все зависит от привлекаемых к «консилиуму» специалистов. Сроки вынесения вердикта в большинстве случаев значительно короче советских, тогда динамическое обследование проводилось в течение двух лет. Самый скорый вариант получения заветного заключения психиатра – две недели, правда, в некоторых организациях справку с диагнозом можно просто купить.
В пациентском сообществе оперативность прохождения ключевой психиатрической экспертизы воспринимают позитивно. «Двухгодичное динамическое наблюдение годится для подростков 14‑15 лет, у которых появились сомнения в самоидентификации, – размышляет Кирилл Сабир. – Им нужна помощь специалиста для адаптации и развития. У нас же к врачу приходит взрослый человек, у него – своя жизнь, работа, гормонотерапия, а документов нет. Ну куда ему эти два года ожидания?!»
Основная задача психиатрической комиссии – дифференцировать истинный транссексуализм от так называемых стертых форм, например, трансвестизма. Или психических заболеваний, при которых пациент чувствует принадлежность к противоположному полу, – как это происходит при шизофрении. «Большинство пациентов такого плана приходят с одной целью – получить заключение психиатра. В обследовании и уточнении диагноза они просто не заинтересованы. Но беда в том, что у большинства желающих сменить пол диагноз не подтверждается, – говорит Георгий Введенский. – Конечно, есть организации, в которых диагноз без проблем ставят за месяц, за неделю. Это чревато тем, что больной шизофренией отправляется на хирургическую коррекцию, а когда его психическое состояние улучшается, сожалеет об этом и может предъявить претензии к врачу».
Рискует в этом случае исполнитель пациентского «заказа» – пластический хирург. «Ошибочный диагноз – это огромная проблема, но мы с этим сталкивались всего несколько раз. Были пациенты, по нашему мнению, в пограничном состоянии, но мы – не психиатры, и раз диагноз есть, документы в порядке, мы не можем отказать в операции, – объясняет текущую ситуацию Игорь Гуляев. – В практике российских хирургов такие случаи бывали. Что с этим делать? Возвращать, насколько это возможно, визуальные признаки исходного пола».
По мнению Надежды Соловьевой, диагноз истинного транссексуализма опытный врач может установить и за две недели: «За годы практики наши специалисты обследовали тысячи пациентов с диагнозом «шизофрения», поэтому отличить это заболевание от транссексуализма не так уж сложно».
Следующий этап – гормональная коррекция пола, за которую отвечают эндокринологи. «Пациентам с диагнозом «транссексуализм» мы назначаем гормоны противоположного пола – сначала ради внешних изменений. После хирургической коррекции, при которой удаляются главные гормонопродуцирующие органы – яички у мужчин и яичники у женщин – мы назначаем пожизненную заместительную гормональную терапию», – объясняет заведующая отделением эндокринологии‑андрологии «Клиники профессора Калинченко» Юлия Тишова. Этот этап также требует затрат со стороны пациента. Стоимость приема эндокринолога в разных клиниках варьирует от 1 тысячи до 3 тысяч рублей, годовой курс терапии – от 3 тысяч до 10 тысяч.
Основная проблема здесь, как и во многих других нозологических группах, самолечение. В интернете можно отыскать не одну инструкцию по самостоятельному приему гормональных ЛС, и препараты женских гормонов, например, в аптеках отпускаются без рецепта. «Зачастую к нам приходит пациент, у которого нет ни диагноза, ни тем более нового паспорта, но он уже сам принимает гормоны. Просит о помощи. Отказать невозможно, иначе он причинит себе вред бесконтрольным приемом гормонов, – приводит типичный пример Тишова. – Но ведь и нам нужна правовая защита – в виде диагноза. Сложно объяснить, зачем врач биологически нормальному мужчине вдруг назначает женские гормоны».
ОТРЕЗНОЙ КРАЙ
Транссексуалы, как правило, не могут себе позволить разом получить весь комплекс хирургической помощи: в большинстве случаев пациенты останавливаются на мастэктомии при FtM‑трансформации, увеличении груди и вагинопластике – при MtF.
Более широкий набор радикальных услуг может обойтись каждой категории пациентов не менее чем в 500 тысяч рублей (подробнее – в таблице «Ценно определение»). «В Москве стационар обходится примерно в 10 раз дороже, чем на периферии, то есть итоговая сумма в столице больше где‑то на 20%, – говорит Кирилл Сабир. – Но по наличию «тематических» хирургов Москва и Санкт-Петербург, естественно, в разы богаче других регионов».
Клиники пластической хирургии по всей стране быстро подхватили трансгендерный тренд, но предлагают, как правило, эстетические вмешательства. По данным исследования VADEMECUM, в 2014 году феминизирующие и маскулинизирующие операции выполнялись в 33 клиниках в разных регионах России, иными словами, с этой категорией пациентов работают 10% всех клиник пластической хирургии (подробнее – на стр. 27). Но и невовлеченные в тему медорганизации готовы откликнуться на растущий спрос. Например, в самарском центре пластической хирургии «Клиника Шараповой» корреспонденту VADEMECUM, представившемуся пациентом, честно сообщили, что опыта в проведении мастэктомии именно транссексуалам у них нет, но в принципе они готовы взяться за решение задачи.
Наиболее продвинутые в теме операторы рынка превратили основные этапы лечения в действующую бизнес‑модель. В сети клиник «Медамед» (также известной под названием «Клиника реконструктивной хирургии, андрологии и сексопатологии» – РХАС) меняют пол «под ключ». При этом психиатрическую и эндокринологическую стадии лечения РХАС отдает на аутсорсинг, а хирургическую коррекцию проводит на базе собственной клиники силами приглашенных пластических хирургов. Тематический оборот «Медамеда» достигает 5 млн рублей в месяц (подробнее о «комплексном подходе» в лечении транссексуализма – в материале «Уложить фальшпол», VADEMECUM #9 (34) от 17 марта 2014 года), что косвенно свидетельствует о популярности услуги. Правда, и нарекания в адрес РХАС – не редкость. «Помещение арендуется в жилом доме. Отделения реанимации нет. По имеющимся сведениям, персонал работает на полставки. Есть жалобы клиентов на антисанитарию. Зато очень много рекламы. <…> В связи с произошедшими за полтора месяца в РХАСе двумя серьезными инцидентами очень прошу сообщать об известных вам ЧП в РХАСе, это поможет предотвратить новые инциденты», – написал 14 мая 2014 года пользователь форума trans‑tema.ru под ником mashka. В настоящее время пользователи форума собирают деньги на повторную вагинопластику для одного из участников этого интернет‑сообщества – бывшего пациента РХАС.
Решить проблему качества профильных медуслуг и чрезмерной коммерциализации направления, уверен Кирилл Сабир, позволит создание списка специализированных центров. Это созвучно со «Стандартами медпомощи транссексуалам, трансгендерам и гендерно неконформным индивидуумам» Всемирной профессиональной ассоциации по здоровью транссексуалов (World professional association of transgender health – WPATH), в которых говорится о важности «многопрофильного специализированного коллектива», включающего как минимум психиатра и эндокринолога. Отдельный, также требующий внимания вопрос – подготовка специалистов, ориентированных на лечение транссексуализма. «Было бы здорово собрать всех необходимых специалистов в одном центре, но, к сожалению, сейчас это малореализуемо. На данном этапе нужно хотя бы усилить кооперацию специалистов, потому что многие из нас даже не знакомы друг с другом», – рассуждает аспирант кафедры пластической хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Владимир Сафронов.
Несмотря на отсутствие точных данных о частоте случаев транссексуализма, как в России, так и в других странах мира, специалисты сходятся в одном: показатель устойчив в популяции. «В последние годы пациентов с транссексуализмом стало больше, но это не связано с ростом их численности, скорее, появилось больше источников информации. Людям стало проще себя идентифицировать», – поясняет Юлия Тишова из «Клиники профессора Калинченко».
По данным WPATH, основанным на 10 проведенных в разных странах исследованиях, распространенность заболевания колеблется от одного случая на 11 900 человек до соотношения 1 к 45 тысячам для MtF, и от одного случая на 30 400 человек до одного случая на 200 тысяч – для FtM. «Некоторые исследователи предполагают, что распространенность намного выше, все зависит от используемой методологии», – отмечают в WPATH. Если рассчитать глубину российской пациентской аудитории по минимальному коэффициенту, то приблизительное число MtF‑транссексуалов составит 3 250 человек, а FtM‑транссексуалов – 731. Совокупный объем затрат на минимальный набор хирургической коррекции пола для этой условной группы пациентов, по актуальным рыночным ценам, превысит 1,1 млрд рублей.
На финансовые гарантии государства профильные пациенты в общем‑то и не рассчитывают. «Мы в этом смысле очень похожи на людей с орфанными заболеваниями – нас мало и мы точно так же никому не нужны, – сетует Кирилл Сабир. – Понятно, что денег в системе здравоохранения мало, но и наших пациентов немного. Мы не такие дорогие, как орфанные, нам было бы достаточно финансирования «минимального пакета» лечения – проведения комиссии и двух операций, как это устроено в других странах».
Аспирант ПМГМУ Владимир Сафронов приводит в пример порядок оказания помощи онкологическим пациентам – стоимость мастэктомии при раке молочной железы по квоте в государственном медучреждении составляет около 30 тысяч рублей, а в частном центре – 100 тысяч рублей. И полагает, что государство могло бы оказывать помощь транссексуалам на схожих условиях: «Транссексуализм – это врожденное заболевание, которое сопровождается высокими рисками суицида, оно не лечится, но с помощью комплексной смены пола можно достигнуть достаточной компенсации и социализации пациента. Выделение квот для выполнения хотя бы некоторых необходимых операций, например мастэктомии, было бы большой победой».
При подготовке материала использовались фрагменты книг А.И. Белкина «Третий пол», В.К. Калнберза «Мое время» и публикации Л.Н. Горобец и А.В. Литвинова «Основоположник отечественной психоэндокринологии».
МИРОВАЯ ПРАКТИКА
ТРАНСТВУЮЩИЕ РЫЦАРИ
Канадские транссексуалы пользуются беспрецедентной государственной опекой, но продолжают борьбу за социальные гарантии
С 2015 года в Канаде вступил в силу федеральный акт, позволяющий транссексуалам менять паспортный пол, не дожидаясь гормональной и хирургической коррекции. Власти Страны кленового листа уделяют этой категории граждан исключительное внимание – достаточно заметить, что в большинстве канадских провинций минимальный набор профильных медуслуг уже много лет покрывается государственной медицинской страховкой. И потому местные транссообщества бьются за гарантии более высокого, нежели их российские единомышленники, порядка – за масштабирование профильной помощи в провинции, упрощение процедуры допуска к гормональному и хирургическому лечению и, в принципе, расширение государственного финансирования трансформационных вмешательств.
Текст: Дарья Шубина, Данил Сибиряков
Система медицинской помощи транссексуалам в Канаде начала выстраиваться в 70‑е годы, когда местные психиатры, эндокринологи и хирурги выбрали примером опыт американских коллег. В США в то время феномен не просто изучался, но и клинически обслуживался: опираясь на практику единичных операций по смене пола, Комитет по сексуальности человека Американской медицинской ассоциации в 1972 году официально признал хирургическую коррекцию более предпочтительным и действенным методом лечения транссексуализма, чем психотерапия.
В самой Канаде передовые позиции в изучении и лечении транссексуализма заняла провинция Британская Колумбия. Первым профильным медцентром страны стало отделение по изучению психического здоровья Ванкуверского университета. Отсюда диагностированные пациенты направлялись на дальнейшее лечение в США – в Сиэтлский консультационный центр для сексуальных меньшинств, где проводились экспериментальные исследования. В то время переход границы был единственным способом получить операцию бесплатно, правительство Британской Колумбии еще не финансировало хирургическое лечение. Тематической терапией занимались и на другом конце страны, в провинции Онтарио, проигрывавшей конкурентам из Ванкувера лишь из‑за отсутствия по соседству – в нескольких часах езды на автобусе – «продвинутого» американского Сиэтла.
Федеральный Закон о здоровье в 1982 году дал возможность полностью или частично покрывать из региональной казны стоимость операций по смене пола и гормональной терапии, однако не все провинции нашли в своих бюджетах средства на эти цели. Да и компетентные специалисты, не говоря уже о профильных медцентрах, действовали далеко не везде.
Надо заметить, что и сегодня всякий раз, когда местный бюджет испытывает трудности, финансирование смены пола попадает под секвестр чуть ли не в первую очередь. В том же Онтарио, где с 1971 года лечение и операции были бесплатными, в период с 1998‑го по 2002 год субсидирование профильной помощи приостанавливалось: прежний премьер‑министр провинции Майк Харрис счел, что лучше направить средства на поддержку кардиологических больных. Похожий тайм‑аут на три года – с 2009‑го по 2012‑й – из‑за экономических трудностей взяла провинция Альберта, прекратив оплату гормонотерапии и хирургической коррекции. Тем не менее сейчас восемь из десяти канадских провинций финансируют лечение транссексуалов из своих бюджетов.
Прописан здесь и четкий порядок перехода из одного пола в другой. И в том немалая заслуга Канадской ассоциации профессионалов по здоровью транссексуалов (Canadian Professional Association for Transgender Health – CPATH), которая, в частности, лоббировала внедрение в стране системы протокола WAPTH – мировых стандартов лечения транссексуализма – и продолжает заниматься защитой интересов таких пациентов.
Какие этапы трансформации предусмотрены действующими в Канаде нормами? Первые признаки транссексуализма выявляет врач общей практики, который направляет пациента к психиатру. После его обследования устанавливается диагноз, позволяющий взрослому пациенту изменить паспорт, а ребенку – свидетельство о рождении. Появившаяся в 2015 году возможность смены документов без проведения хирургической коррекции соответствует международным стандартам помощи транссексуалам и способствует соблюдению прав тех людей, которые не стремятся к оперативным вмешательствам.
В то же время бюджетирование коррекционных операций умножает число желающих пойти дальше смены документов. В 2014 году в Онтарио, по данным местных СМИ, более 75% транссексуалов либо завершили, либо находятся в процессе, либо планируют начать хирургический «переход» в ближайшее время.
С 2008 года разрешение на бесплатную гормональную терапию и операции в том же Онтарио выдает аккредитованная федеральным Минздравом Клиника гендерной идентичности, созданная при государственном Центре наркологии и психического здоровья (Center for Addiction and Mental Health – CAMH). Почти во всех регионах страны есть собственные центры с такой функцией. Но в Онтарио по‑прежнему ездят транссексуалы из соседних провинций – Ньюфаундленда и Саскачевана. Претендентов на бесплатную смену пола так много, что клиника не справляется с потоком, и пациенты ждут своей очереди годами. «Мы работаем с возрастающей потребностью в выдаче разрешений для смены пола, располагая ограниченными ресурсами. На данный момент график посещений полностью сформирован на год вперед», – оправдывались в феврале 2014‑го в CAMH.
Внимание провинциальных медиа весной этого года привлек случай FtM‑транссексуала Кристофера Майлета, который ждал своей очереди на выдачу разрешения в CAMH около двух лет. Гормональную терапию ему удалось получить за счет государственной медстраховки, но квоты на хирургическое вмешательство пациент не дождался. В марте 2013 года он взял кредит на $7,5 тысячи, которых хватило лишь на мастэктомию. Сейчас Кристофер пытается отсудить потраченные средства у правительства Онтарио. «Дело Майлета» стало прецедентным – ситуацию под контроль взял местный Минздрав, который уже рассматривает вопрос увеличения числа мест, где пациенты смогут согласовать бюджетное финансирование лечения.
Бьются канадские транссообщества и с регулярными проявлениями «трансфобии», и с предвзятым отношением к профильным пациентам со стороны медиков первичного звена. Врачи общей практики должны не только направить человека к психиатру, но и подобрать гормональную терапию для смены пола. Портал Historic Canada в прошлом году опубликовал материал, посвященный MtF‑транссексуалу Наташе, которая обошла шесть врачей общей практики, пытаясь начать гормональную коррекцию пола, но все они ответили ей отказом, а помог лишь седьмой по счету врач.
В CPATH полагают, что в плане дискриминации транссексуалов Канада недалеко ушла от США, где почти 20% пациентов сталкиваются с отказом в получении медпомощи, а еще 30% – с домогательством и насилием врачей. Говорят в CPATH и о труднодоступности первичной помощи, характерной для многих провинций, за исключением густонаселенных Онтарио и Британской Колумбии. Все это, уверены в ассоциации, усугубляет положение транссексуалов, многие из которых не выдерживают казенных мытарств и прибегают к последнему выходу – попытке суицида.
Средние ежегодные затраты каждой провинции страны на оказание транссексуалам дорогостоящих медуслуг достигают 1 млн канадских долларов, то есть совокупно на лечение этой категории пациентов из региональных бюджетов направляется около 8 млн канадских долларов ($6 млн) в год. Большинство провинций финансируют такие процедуры для смены пола, как удаление матки и яичников, метоидиопластику (формирование пениса из клитора), фаллопластику, удаление пениса и яичек, вагинопластику и мастэктомию. В случае если какая‑то из показанных операций не получает страхового покрытия, пациент имеет возможность подать апелляцию в специальный комитет по отказам.
Транс‑активисты, помимо прочего, обеспокоены еще и тем, что в стране действует лишь одна специализированная клиника – Монреальский центр Gender Reassignment Surgery, где производится реконструктивная интимная пластика, и очередь на вмешательство здесь может растянуться на год. Представители транссообщества настаивают на расширении перечня бесплатных операций – например, за счет добавления к мастэктомии маскулинизирующей пластики груди: в Манитобе FtM‑транссексуалам за такую процедуру приходится доплачивать $1,5 тысячи. «Если перенос сосков и формирование контура груди по мужскому типу не будут частью мастэктомии, то пациент не получит того эстетического эффекта мужской груди, который и является конечной целью операции», – говорит психиатр Виннипегской программы по здоровью транссексуалов Ян Веттер, добавляя, что отрасли пора определиться, где грань между необходимыми и косметическими операциями.
Баланс желаемого и адекватного в транссообществе Страны кленового листа, похоже, пока не найден. Недавно самый известный MtF‑транссексуал Канады, несостоявшаяся «Мисс Вселенная» Дженна Талакова в запале борьбы замахнулась на мировые стандарты: активистка разместила петицию на сайте change.org с призывом к ВОЗ убрать транссексуализм из списка психических расстройств, но сохранить при этом возможность бесплатного получения профильных медицинских услуг. Петицию подписали 91 139 человек, но необходимого количества подписей она не собрала, и пост был закрыт.