По числу слуховых аппаратов на душу населения наша страна отстает от США примерно впятеро. Зато по числу хозяйствующих субъектов, занятых в этой сфере, легко обгонит любую развитую державу. Магазинов, кабинетов и просто частников, предлагающих волшебные устройства для улучшения слуха, в России множество. Но мало кто из них готов по‑настоящему прислушаться к чаяниям потребителей.
Суставные протезы, кардиостимуляторы, искусственные хрусталики и прочие медицинские изделия для постоянного «ношения» люди редко выбирают сами. В лучшем случае они имеют возможность предпочесть один из нескольких вариантов, предложенных врачом. Слуховые аппараты стоят тут особняком. Участие врача хоть на каком то этапе здесь обязательным не считается, а от множества моделей, брендов и ценовых ниш глаза разбегаются, как в большом автосалоне. Тут есть иномарки, «иномарки российской сборки» и местная техника, большие заушные аппараты для солидных людей, что то вроде Ford Crown Victoria, и маленькие юркие внутриканальные. Есть и середнячки – так называемые внутриушные аппараты, их вкладывают в ухо, но глубоко не погружают. Дальше идет то, что на автомобильном рынке назвали бы наворотами. Базовый аппарат усиливает звук во всем диапазоне, более продвинутый может иначе работать с разными частотами, различать человеческую речь и музыку, подстраиваться под них. Топовые больше похожи на шпионскую технику, чем на аппарат для слабослышащего. Направленные микрофоны, улавливающие голос на другой стороне шумной улицы. Возможность напрямую подключиться к телевизору, смартфону и прочей аудиотехнике. Слуховой аппарат с функцией диктофона, с дистанционным пультом и так далее.По разбросу цен слуховые аппараты – очевидные лидеры среди медицинских устройств: они стоят от 2 до 150 тысяч, а с курсовыми колебаниями и 200 тысяч за штуку. Беда в том, что самостоятельный правильный выбор здесь невозможен в принципе. Даже если покупатель решит, чтобы действовать наверняка, взять самое лучшее. Проблема российских пациентов в том, что они этого пока не понимают, а продавцы не торопятся их просвещать.
АППАРАТНАЯ БОРЬБА
Ежегодно в России продается от 280 до 300 тысяч слуховых аппаратов, приводит собственные результаты анализа рынка Михаил Климачёв, директор розничных продаж компании «Исток Аудио Трейдинг». Валерий Сироткин, глава и основной владелец сети «Мелфон», оценивает рынок в 300–400 тысяч аппаратов в год. Треть продаж приходится на «Исток», это крупнейший игрок со 110 салонами продаж и годовой выручкой около 2 млрд рублей, из которых, по оценке VM, на слуховые аппараты приходится 75%. Если считать, что цена аппаратов «Истока» средняя по рынку или чуть ниже, его объем можно грубо оценить в 5 6 млрд рублей. Список известных на рынке продавцов вышеперечисленными не ограничивается. Есть еще, например, нижегородская компания «Отосфера» с представительствами в 17 российских городах, причем в родном Нижнем у нее сразу три точки. Но если вынести за скобки «Исток», все более менее заметные игроки не занимают в сумме и 10% рынка. Государственные медицинские центры к продаже и установке слуховых аппаратов не имеют отношения. «Это совсем другой бизнес, который больницам было бы слишком сложно организовать, – объясняет Валерий Сироткин. – Например, им пришлось бы решать новую для себя проблему гарантийного и послегарантийного ремонта». Так что весь остальной рынок поделили между собой мелкие продавцы.
Есть два пути, говорит Сироткин: «Если продавец слуховых аппаратов хочет работать с медицинской лицензией, ему надо нанять на работу сурдолога-оториноларинголога. Потом, когда появится лицензия, можно его и уволить – документ бессрочный и выдается организации, а не физическому лицу. Хотя на Западе, если аппарат продал человек без профессионального образования, он может получить реальный тюремный срок». Второй способ проще: для продажи зарегистрированных в РФ медизделий лицензия не нужна, поэтому можно не изображать из себя медицинскую организацию, а просто продавать аппараты.
Лицензия продавца – последнее, что может заинтересовать клиента. Но в данном случае лицензия – не формальность. Исторически сложилось, что в розничную цену слухового аппарата входят сопутствующие услуги – проверка слуха, подборка, настройка аппарата и так далее. «Даже если вы поступите самым простым образом и купите дорогой, «самый лучший» из аппаратов, это не поможет, – говорит Сироткин. – Потеря слуха уникальна, для каждого случая надо подбирать свою технику». И одного аудиометрического исследования для этого мало. Запомнившийся Сироткину пример – проблема Евгения Примакова, который в весьма солидном возрасте пришел с жалобой на то, что русскую и арабскую речь он все еще хорошо разбирает, даже если вокруг шумно, а вот с английской начались проблемы. От запросов и ожиданий вообще многое зависит. В комнате с закрытой дверью с глазу на глаз с собеседником невозможно почувствовать разницу между аппаратом за 100 и 1 000 евро: «умные» функции устройства не задействованы.
ОТКАЗНИКИ
По оценке продавцов, слуховые аппараты в России есть примерно у трети из тех, кто в них нуждается. И дело тут не в бедности, полагает Климачев из «Истока»: существуют очень дешевые модели, которые многим могли бы помочь. Главная причина – полная аудиологическая безграмотность. «Человек плохо слышит. Возможно, у него хронический отит, из за которого постепенно прогрессирует кондуктивная тугоухость. Но к врачу он почему то не идет», – рассказывает заведующий отделением оториноларингологии и микрохирургии уха 52 й ГКБ Георгий Кречетов. А дальше, продолжает врач, возможны самые причудливые варианты. Например, пациенту нужна была операция по протезированию звукопроводящего аппарата среднего уха, которые перестали выполнять свою функцию. Он об этом не знал, потому что к врачу не ходил. Зато послушался совета «знающих» людей и купил себе дорогой слуховой аппарат. Тут все таки выясняется, что ему показана микрохирургическая операция, и в завершение этой истории он от нее благополучно отказывается, потому что жалко потраченных на аппарат денег.
Медицинская безграмотность, впрочем, давит на рынок с обеих сторон: например, при подборе внутриканального слухового аппарата, для которого нужно делать слепок слухового прохода, бывает, что введенный в ухо полимер застревает и требуется операция. В чем причина? «Специалист» не расспросил пациента достаточно подробно о перенесенных заболеваниях, а у того после перенесенного отита плохо заросла дырочка в барабанной перепонке, в которую и попал полимер. Результат медицинской некомпетентности: в России до 90% продаж приходится на мощные аппараты для пациентов со значительной потерей слуха. Соотношение было бы практически обратным, если бы с проблемами слуха к врачу приходили вовремя.
Вторая причина отказа от аппарата – страх, что тебя будут считать инвалидом и изгоем. Один известный режиссер в свои далеко не молодые годы долго отказывался от аппарата, говорит Сироткин, потому что испытывал иррациональный страх, что «все увидят».
Наиболее явственно отсутствие полноценной системы продаж сказывается при подборе слуховых аппаратов для пожилых людей. Тут уже продавцу пора проявить не столько медицинские, сколько психологические навыки. Человек молодой может сравнительно быстро привыкнуть к аппарату благодаря сильной мотивации – «хочу жить полной жизнью», – а пожилой пациент с тугоухостью почти со стопроцентной вероятностью будет сопротивляться, потому что его все устраивает. Если он не разобрал слов, то почему бы вам не повторить? А телефон и звонок в дверь не слышны, потому что они сломались. Врачи вспоминают пожилую пару, где жена прилагала титанические усилия, чтобы заставить мужа носить аппарат, стыдила, чуть ли не насильно вставляла прибор в ухо, меняла на «более качественный» и, соответственно, более дорогой, но так ничего и не добилась. Наконец, чтобы подать пример, купила аппарат себе, чтобы через неделю вынуть его из уха навсегда, потому что с ним она «ощущала себя старухой».
Продавцы любят повторять, что покупка слухового аппарата – это только начало пути. Привыкание к прибору может продолжаться несколько месяцев. Все это время специалист должен его периодически настраивать, выслушивать рассказы пациента о проблемах, какие то из них решать техническими методами, а иногда просто сочувствовать. Строго оценить, какая доля розничной цены аппарата приходится на сопутствующие услуги, едва ли возможно. «Врачей надо два раза в год доучивать, раз в год два вывозить за рубеж для знакомства с новым опытом», – перечисляет Сироткин. Приличному салону слуховых аппаратов нужно также помещение для испытания техники – комната с аудиоколонками, позволяющими направить звук в любую сторону, смешивать разные звуки и так далее.
Дело в том, объясняет VM врач отоларинголог, что сначала выбор производится исходя из проблем и запросов пациента, а затем он должен просто примерить несколько, на первый взгляд, подходящих ему аппаратов: у каждого свои особенности звучания, которые кого то устраивают, а кого то нет. За счет сопутствующих расходов прибыль продавца доходит до 15%, прикидывает Сироткин, а без них может оказаться порой в несколько раз выше. По мнению Климачёва, в структуре себестоимости на сопутствующие услуги приходится сумма чуть меньше, чем на сам аппарат.
НА ПРЯМОЙ ПРИБОР
Мировое производство слуховых аппаратов в 2000 х годах пережило серьезную консолидацию. В результате сейчас за многообразием брендов скрывается всего несколько крупных холдингов. Лидерство в сфере производства медицинской техники обычно ассоциируется с Америкой, но здесь не так: «слуховые» мейджоры в основном базируются в Северной и Центральной Европе. Когда то независимые Oticon из Дании и швейцарская Bernafon являются сейчас подразделениями международной группы William Demant со штаб квартирой неподалеку от Копенгагена. Помимо слуховых аппаратов она занимается кохлеарными имплантатами под брендом Neurelec, оборудованием для диагностики слуха. Еще два крупных производителя, Phonak и Unitron, входят в швейцарскую группу Sonova, которая, как и ее датский конкурент, занимается и кохлеарными имплантатами через свое американское подразделение Advanced Bionics (подробнее о кохлеарных имплантатах – в материале «Кохлеар не выдержит двоих»). Не избежала общей судьбы и Siemens. Подразделение Siemens Audiology Solutions несколько десятилетий подряд скупало других производителей (в ее портфеле появились Rexton, A&M и другие), но в январе 2015 года само было выкуплено у Siemens инвестиционной группой EQT – тоже, кстати, родом из Северной Европы, из Швеции.
Сейчас, по данным сайта Hearing Trends, группы Sonova и Demant лидируют на мировом рынке слуховых аппаратов с долями соответственно 24% и 23%. На третьем месте Siemens, следом еще один датский холдинг – NG Resound. Пятое место занимает единственный в секторе американский представитель – Starkey. На шестом – датская Widex, которая оперирует уже в сотне стран, но по прежнему принадлежит потомкам двух своих основателей.
Игрокам, занятым большим переделом, было не до России. Поэтому в нашей стране доли брендов менялись последние годы довольно хаотично. Одно время в секторе лидировала Oticon, потом вперед вышел Siemens. Позже, судя по проведенному в 2009 году опросу компании «Лига слуха», в лидеры выбились Widex и Phonak.
Впрочем, в России иностранцами дело не ограничивается. Местное и, на первый взгляд, достаточно полноценное производство наладила «Исток Аудио». Эта компания – потомок НПО «Исток» (наличие потомка не предполагает смерти родителя, НПО «Исток» продолжает работать), крупного предприятия военно космической промышленности, специализирующегося на радиолокации. В 1994 году в рамках конверсии правительство решило перевести локацию в мирное русло и создать на «Истоке» первое в России производство слуховых аппаратов. Возглавил новое направление Иван Климачёв, нынешний директор и контрольный акционер, а инвесторами стали американские компании: США тогда поддерживали российскую конверсию. Образцом для подражания первое время был прибор эстонской компании «Тонди» (сейчас ее на рынке не видно). «Мы просто купили слуховые аппараты производства этой фирмы в аптеке, внимательно исследовали их и запустили процесс копирования корпуса и создания электронной начинки, – рассказывал во время выступления в честь 20 летия своей компании Иван Климачёв. – Аппарат получился замечательный, безусловно, с проблемами по надежности и размерам».
Впоследствии доля американцев была выкуплена, говорит Михаил Климачёв. Из 100 тысяч продаваемых компанией аппаратов 60 тысяч – ее производства и под ее брендом, говорит Михаил Климачёв. Начав с копирования, «Исток» постепенно перешел к собственным моделям, стоящим примерно вдвое дешевле западных аналогов.
«Забудьте слова «отечественная микроэлектроника» применительно к слуховым аппаратам. Интегральные схемы для слуховых аппаратов не будут доступны российским производителям еще лет 15–20», – уверен Валерий Сироткин из «Мелфона». Конечно, для выпуска слуховых аппаратов собственное производство микроэлектроники
и не нужно. Любой слуховой аппарат состоит из трех базовых элементов – микрофона, передающего устройства и центрального микропроцессора. Все мировые производители закупают эти комплектующие почти у одних и тех же поставщиков, объясняет Климачёв. Сами же только разрабатывают архитектуру приборов и осуществляют сборку. Нет даже особой разницы в комплектующих для заушного аппарата и крошечного внутриканального. Просто в заушной можно установить больше деталей, сделать его функции более разнообразными, увеличить время работы. Коллеги говорят, что «Исток» собирает «позапрошлые» модели зарубежных производителей. «Мы собираем некоторые новые зарубежные модели, а аппараты под нашим брендом – это собственные разработки», – не соглашается Климачёв. Сравнительную дешевизну своих устройств он объясняет «оптимизацией расходов на разработки и маркетинг». В сфере дорогих устройств, где наценка выше, «Исток» может предлагать более низкие, чем у «иномарок», цены, а на дешевые, где наценка у иностранцев невелика, – не может.
ДИСПЕНСЕРИЗАЦИЯ
Виктор Прошин, глава некоммерческого партнерства «Межрегиональный альянс организаций в области сурдологии отоларингологии, слухопротезирования и реабилитации» (в сообщество входят представительства Widex и других мировых компаний, нижегородский «Медсервис» и другие), недавно был сражен в самое сердце. Жена на даче пришла из магазина и рассказала, что там продаются слуховые аппараты по 2 тысячи рублей: «Может, тебе взять»?
Хаотические продажи объясняются не только желанием продавцов сэкономить на консультациях и настройке. Этих консультантов не существует в принципе. По нормам Минздрава, говорит глава «Мелфона» Сироткин, в Москве должно быть 4 тысячи сурдологов. А реально их меньше сотни, и быстро покрыть кадровый дефицит невозможно. На Западе, между тем, продажей аппаратов тоже занимаются не врачи, а люди специальной профессии – диспенсеры, имеющие нужные знания сразу в трех областях – медицине, технике и психологии.
Сироткин начал с себя: записался в позапрошлом году на курсы диспенсеров в США, получил целую стопку литературы и расписание экзаменов. Учиться можно заочно, а на экзамены надо приехать, как бы далеко от Штатов ни располагалось твое место жительства. Впрочем, Сироткин, хоть и заплатил за курс $800, сдавать экзамены не собирался: директор не должен работать на уровне профессионалов, объясняет он. Цель была в том, чтобы получить программу обучения – что то похожее, по замыслу продавцов аудиотехники, надо ввести в России. Отучиться на курсах мало: будущий диспенсер еще год должен поработать помощником диспенсера уже практикующего (о том, скоро ли в России может появиться такая специальность – в интервью главного оториноларинголога Николая Дайхеса «Выросло поколение врачей, которые не понимают, что такое ухо»).
В «Мелфоне» средняя цена слухового аппарата составляет чуть больше 40 тысяч рублей. «В Москве средняя цена примерно такая же, – говорит Михаил Климачёв. – Но средняя по всему рынку цена составляет 15–22 тысячи рублей». Чаще всего требуется сразу два аппарата, это облегчает восприятие направления, откуда идет звук, и вообще так лучше слышно. Но государство, собирающееся взяться всерьез за регулирование этого сектора, свое финансовое участие в нем сокращает. Сейчас можно по выбору получить бесплатный слуховой аппарат или компенсацию за уже приобретенный (если необходимость покупки была удостоверена врачом). Было время, говорит Виктор Прошин, когда в Москве компенсация доходила до 60 тысяч и даже 90 тысяч рублей за аппарат (если их два, компенсируют цену каждого). Сейчас сумма возмещения составляет 38 тысяч рублей, в легких случаях этого хватает.
