Правительство РФ раскритиковало законопроект о лишении страховых медорганизаций (СМО) части доходов от штрафов клиникам в системе ОМС, внесенный в Госдуму фракцией «Новые люди». По мнению авторов документа, действующая санкционная политика стимулирует проверяющих чаще выявлять нарушения и тем самым наносить финансовый урон операторам страховой системы. «Новые люди» предложили направлять штрафные сборы в нормированный страховой запас (НСЗ) территориальных фондов ОМС на дофинансирование повышения квалификации медиков и закупки оборудования. Vademecum попросил профильных экспертов поделиться своим отношением к законотворческой инициативе «Новых людей» и видением того, как следовало бы скорректировать действующую систему.
Алексей Старченко, сопредседатель Комитета независимой экспертизы Нацмедпалаты, советник гендиректора СК «Капитал МС»:
– Если исходить из статистики, санкции СМО к медорганизациям составляют всего лишь 1% от общего объема финансирования клиник. Таким образом, предлагаемые «Новыми людьми» к возврату в НСЗ средства будут не более чем «следами» этой суммы в размере нескольких десятых долей процента. Это ничтожная сумма. Я, будучи экспертом качества системы ОМС, когда применяю финансовые санкции, всегда спрашиваю у главных врачей: «Вот вам вернут изъятый у вас 1% финансирования, и качество медпомощи станет безупречным, исчезнут жалобы? Вам не хватает получаемых вами 99% финансирования, а добавление 1% обеспечит надлежащее качество?» Конечно, нет.
Природа любой экспертизы изначально конфликтна. Эксперт всегда находится под давлением многочисленных должностных лиц. Он не должен соблазняться увещеваниями, клятвами, чаем с пирожными и конфетами и даже запугиванием, с чем я не раз сталкивался лично. Эксперт обязан выявить дефект, если таковой имеется. Именно для этого он и приходит от лица СМО в клинику, и именно для этих целей используются средства, получаемые в результате экспертизы. Без материального стимулирования действенность и эффективность контроля упадет в разы, качество медпомощи резко пойдет на убыль.
СМО созданы для того, чтобы защищать права граждан-пациентов. Основной ее инструмент – экспертиза. СМО сегодня получают лицензию в Центральном банке (ЦБ), который очень строго следит за финансовой дисциплиной. ТФОМСы же, которые аккумулируют финансовые средства ОМС, не подконтрольны ЦБ. Кроме того, они подчинены минздравам, их руководство назначается исполнительной властью. Поэтому реформа ОМС должна идти по пути переподчинения ТФОМС ЦБ, так как сейчас исполнительная власть является «собственником» медорганизаций и потому вставляет палки в колеса экспертной деятельности ТФОМС и СМО.
В тех регионах, где суммы штрафов растут год к году, на что ссылались разработчики законопроекта, следовало бы не страховые компании ликвидировать, а местным минздравам начинать заниматься вверенной им по закону ведомственной экспертизой, о которой они вообще забыли. Предложение «Новых людей», полагаю, направлено на компенсацию рейтинга к новым выборам. Могу предложить еще более поднимающую их популярность идею: ликвидировать следственный комитет, прокуратуру и суды, тогда все будут голосовать только за них.
Ольга Зиновьева, управляющий партнер Onegin Group, руководитель Центра медико-правовых инноваций федеральной территории «Сириус»:
– На мой взгляд, это здоровая инициатива. Принцип древнерусского «кормления», как основа формирования бюджета СМО, является глубоко порочным. Допуская прямую корреляцию между выявляемыми нарушениями или псевдонарушениями медицинских организаций и доходами СМО, он при этом не содержит в себе никаких прямых механизмов сдерживания и профилактики злоупотреблений со стороны страховщиков. В то же время доказать незаконность действий СМО возможно через ТФОМС или суд, что зачастую долго и дорого. Уверена, что любая медицинская организация, работающая в системе ОМС, может привести множество примеров договорных результатов проверок, далеких от реальной оценки объемов, сроков, качества и условий медпомощи. Нередко это происходит вследствие некомпетентности экспертов, однако еще чаще за этим стоит стремление выполнить KPI СМО.
Если мы представим, что завтра система финансирования СМО за счет штрафов будет разрушена, повлечет ли это снижение выявляемости нарушений? Если да, станет ли это следствием одномоментного и повсеместного повышения качества оказываемой медицинской помощи? Очевидно, что нет – просто у контролеров пропадет мотивация.
На мой взгляд, система ОМС нуждается в реформировании, в том числе в плане роли и места СМО. Тенденция к сокращению их значения и функций наблюдается уже несколько лет и должна продолжиться – страховщики должны напрямую заниматься своими застрахованными гражданами, защищая их права, обеспечивая доступность, соблюдение сроков оказания медпомощи и прочее. Много лет занимаясь проблемой защиты прав граждан в сфере охраны здоровья, могу утверждать, что страховая компания – последнее, на чью реальную помощь рассчитывает гражданин, чьи права нарушены. Доходы от штрафов, безусловно, должны возвращаться в систему ОМС. Должны ли они пополнять НСЗ или поступать в общий бюджет ОМС – вопрос профессиональной дискуссии, хотя опосредованное направление этих средств на повышение качества медпомощи через НСЗ представляется справедливым решением.
Роман Щеглеватых, вице-президент Всероссийского союза страховщиков:
– Решение, предложенное в законопроекте, приведет к разбалансировке эффективно работающей системы контроля качества, объема и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. Через этот контроль мы, с одной стороны, стимулируем медицинские организации к более качественной работе, с другой – даем детальную оценку тому, что было сделано не так на системном уровне. В частности, определяем, какие есть дефекты, которые приводят или могут привести к похожим событиям у других пациентов.
Действующая система контроля доступности и качества медицинской помощи предусматривает упорядоченную процедуру определения числа проводимых СМО экспертиз. Плановые экспертизы согласовываются с ТФОМС, целевые обязательные поводы для осуществления экспертных мероприятий четко установлены нормативным правовым актом Минздрава РФ. По поводу финансовой нагрузки на медицинские организации отмечу важный факт: СМО по итогам проведенных ими экспертиз ежегодно возвращают в систему порядка 17 млрд рублей, которые повторно направляются ТФОМС на оплату медицинской помощи по профильным территориальным программам, а также на повышение квалификации медицинского персонала и закупку и ремонт оборудования.
Всего в год страховщики проводят 30 млн экспертиз, у них каждый пятый случай – с теми или иными нарушениями. Необходимо менять принцип отбора случаев, концентрироваться на тех, которые имеют наибольший риск нарушений. Если будет реализован такой риск-ориентированный подход к отбору случаев на экспертизу, эффективность деятельности СМО повысится, мы сможем выявлять больше скрытых дефектов и тем самым способствовать росту качества медпомощи.
Что касается доходов, полученных от штрафов, следует говорить не столько об их перераспределении, сколько об их более точечном, адресном использовании. Речь идет о направлении возвращенных средств тем медицинским организациям, потребность которых в них подтверждена с учетом показателей здоровья застрахованных лиц как в целом по региону, так и на уровне конкретной клиники.
Лариса Попович, директор Института экономики здравоохранения ВШЭ:
– Считаю, что штрафные санкции, накладываемые СМО на клиники, имеют крайне малое отношение к улучшению качества медицинской помощи. Причин тому несколько. Во-первых, контроль качества проводится по крайне ограниченной выборке счетов. При этом нельзя исключать, что такие счета могут быть объектом договора между СМО и лечебным учреждением.
Во-вторых, наказание со стороны СМО является деструктивным актом, поскольку СМО никак не помогает в обеспечении качества помощи. Если бы СМО предлагала своих специалистов на прием вместо отсутствующих или перевозила пациента за свой счет в другое лечебное учреждение, где можно оказать полноценную помощь, штраф мог бы рассматриваться как компенсация понесенных расходов СМО за организационные промахи собственника клиники. И тогда штраф должен был бы накладываться на администрации регионов, не обеспечивших в медучреждении условия оказания помощи. В текущей ситуации это может быть просто несправедливой мерой в отношение неполномочного актора.
В-третьих, объективные основания для признания помощи качественной или некачественной после заявления о том, что клинические рекомендации необязательны для выполнения, просто исчезают и переходят в зону профессиональных суждений разных специалистов о том, как следовало поступить в том или ином случае. Таким образом, проверка качества становится борьбой мнений, а не доказательством истины. Тогда штрафные санкции или отказ от них здесь превращаются в символ победы одной из сторон, а не в инструмент улучшения ситуации. В-четвертых, если бы функции страховщиков по контролю качества имели практическую пользу, то за более чем тридцатилетнюю практику мы получили бы «перфектную» систему здравоохранения. Но имеем то, что имеем.
Если и сохранять штрафные санкции как инструмент влияния на медучреждения, то изъятые средства следовало бы направлять в ту же клинику на повышение профессионального уровня врачей, которые допустили объективный промах. Такие меры могут принести желаемый эффект для общества, а не только обеспечивать повышение маржинальности бизнеса СМО.
