Хирург Ральф Вагнер пытался по‐разному взаимодействовать с медициной своей родины. Он был штатным сотрудником больницы, потом взял в аренду кабинет на ее территории, затем, наконец, вложил 1 млн евро и стал владельцем небольшого медицинского центра Ligamenta. В один из своих приездов в Россию Вагнер рассказал Vademecum, как экономит немецкая медицина, что заставляет местных врачей сочинять для страховщиков болезни и почему частным клиникам не получить даже маленькую долю из 300 млрд евро, которые Германия тратит на здравоохранение.
– По профессии я – спинальный хирург. Пробовал работать в разных клиниках, но потом решил перейти на другую схему: арендовал кабинет в спинальном центре госпиталя Bethanien во Франкфурте. То есть, с одной стороны, был независим, а с другой – операции я делал именно пациентам Bethaniem, именно за них и получал деньги. Но вы знаете, как это бывает: вначале все хорошо, а потом начинаются проблемы с менеджментом. Мне задерживали оплату, все время пытались заплатить поменьше. Приходилось брать на себя дополнительные расходы. В общем, работаешь все больше, а получаешь все меньше. И тогда я решил стать независимым – чтобы у меня были собственные пациенты и два госпиталя, на базе которых я делаю операции.
– А почему именно два?
– Не знаю, как в России, но в Германии менеджмент госпиталей, как правило, меняется очень часто: два‐три года – и вот уже новое руководство, оно начинает корректировать правила, пересматривать старые контракты. А у моего центра Ligamenta две площадки – если проблемы возникают в одном госпитале, ты отправляешь пациентов в другой. Мало шансов, что руководство сменится в обоих одновременно. Один из этих госпиталей в самом Франкфурте, второй – в ближайших окрестностях.
– А у себя в центре вы оперируете?
– У себя – нет. И не только потому, что в госпиталях есть все нужное оборудование и я не должен тратить на него кучу денег. Не только потому, что они предоставляют весь персонал для операции, а держать этих людей на зарплате очень дорого. Важна вот какая вещь: в больших госпиталях я могу оперировать больных с государственной страховкой. Если бы все делал на своей территории, то имел бы возможность обслуживать пациентов только по частной страховке, а это всего 5% населения.
– Принято считать, что в Европе частная и государственная медицина равны перед законом. А вы высказываетесь в том смысле, что медцентры имеют разные возможности в зависимости от формы собственности?
– Да, небольшой частный госпиталь вроде моего может обслуживать пациентов только по частной страховке – за исключением случая, когда регион, в котором госпиталь открывается, нуждался именно в таком учреждении.
– Большие госпитали ведь тоже далеко не все государственные?
– Некоторые принадлежат муниципалитетам, многие – благотворительным организациям, церкви. Конечно, есть и частные владельцы, ведь большинство госпиталей в Германии сейчас обязаны быть прибыльными. Если государство видит, что его клиника неприбыльна, то продает ее частным сетям, но при этом сохраняет для нее право лечить по государственной страховке.
– Выходит, доступ к страховым клиентам получают по историческому принципу?
– Понимаете, идет регулирование. Сейчас больницв Германии достаточно, а лет десять назад их было слишком много. И государство начало оказывать на госпитали давление, отбирать у них
государственных пациентов. В первую очередь приходилось закрываться маленьким больницам. Это политика регулирования затрат в здравоохранении, это очень интересно! У нас бесплатное лечение предоставляют всем, кто в нем нуждается. Но в Германии становится все больше пожилых пациентов, и расходы растут: чем старше пациент, тем дороже он обходится.
Надо контролировать количество денег, расходуемых на здравоохранение. Этим занимаются, в частности, страховые компании: они хотят, чтобы было поменьше операций, и добиваются ограничения числа госпиталей.
– Во сколько вам обошлось открытие собственной клиники?
– Ligamenta занимает 600 кв. м на десятом этаже здания. Я взял эту площадь в аренду, полностью отремонтировал, сделал кабинеты, туалеты, купил оборудование. Все вместе стоило примерно 1 млн евро. Часть денег вложил я, часть – собственник здания. Докторов сначала было двое, считая меня, но недавно к нам присоединился коллега из Греции.
– А сколько пациентов?
– Порядка 700–800 в месяц. Некоторые получают небольшое лечение, кто‐то – рекомендации относительно физиотерапии, другим нужно хирургическое вмешательство. Мы делаем от 40 до 70 операций в месяц, в операционные дни обычно три операции, но доходит до пяти‐шести.
– Спинальная хирургия – дорогая сфера?
– Смотря что конкретно ты делаешь. Например, за хирургическое лечение межпозвонковой грыжи госпиталь может получить 3,5–4,5 тысячи евро. Это за все вместе – врачам, сиделкам, еда, стационар. За установку искусственного межпозвонкового диска госпиталю могут заплатить 7 тысяч евро. А если это тяжелый сколиоз, может получиться и 20 тысяч евро, потому что это трудоемкая и долгая операция, нужно много шурупов, имплантатов.
В России денег, выделенных государством на высокотехнологичную операцию, нередко не хватает, чтобы сделать все, что требуется. А как у вас? Есть ли граница стоимости, которую точно нельзя переходить?
– Денег хватает, но это не огромные заработки. Чтобы получать нормальные деньги, госпиталь и врачи должны соблюдать баланс операций. Если, например, вы работаете с межпозвонковой грыжей, только расходные материалы могут стоить тысячу евро. Такая операция не очень выгодна. А вот искусственный диск можно поставить за 30–40 минут, выгода гораздо больше. Тут много тонкостей: например, если ты ставишь два искусственных диска или три, тебе заплатят одинаково, а затраты-то разные. Если мне нужно поменять три диска, я могу сделать это, скажем, раз в год. Но если будет много таких операций, больница мне скажет: не делай этого.
- То есть кто‐то уйдет с недолеченной спиной?
– Конечно, есть медицинские показания. Но вопрос могут поставить так: не делай этого в нашем госпитале, потому что у нас получатся отрицательные финансовые результаты.
– Так есть все‐таки максимальная сумма по каждому виду вмешательства?
– Обычно стоимость операции покрывается полностью. Например, если у пациента проблемы с сердцем, если он тучен, если у него низкий гемоглобин, за операцию платят чуть больше. Но бывает и так, что госпиталь говорит: нет, мы это не можем сделать, имплантаты слишком дорогие. Могут предложить тебе использовать другие, более дешевые.
– А если предложить пациенту доплатить за качество имплантата?
– Нет. Он может сам заплатить за все, если для него 10–20 тысяч евро не проблема. Но когда используются страховые деньги, доплачивать он не может. Если я возьму у пациента деньги и куплю хорошие шурупы, могу сесть в тюрьму. В 80‐х был большой скандал с сердечными клапанами: выяснилось, что индустрия активно поддерживает докторов, которые продают много имплантатов. И тогда такую деятельность решили объявить незаконной.
– У вас лично бывали разбирательства со страховыми компаниями?
– Конечно, бывают споры. Это все довольно сложно устроено. После операции пациент сколько‐то дней проводит в стационаре, но больница получает деньги только за госпитализацию не меньше трех дней. Если пациент выписан через два дня, денег мы получим существенно меньше. В самых сложных ситуациях приходится просить пациента остаться на три дня. Но раз в месяц из страховых компаний приходят проверяющие с медицинским образованием. Если у тебя много пациентов, которые провели в больнице ровно три дня, они говорят: «Ну хорошо,
посмотрим вот эту историю. Зачем ты задержал пациента в больнице, что с ним случилось в первый день? А, ничего? Тогда за первый день мы не платим. Остаются два, а за них мы не платим по определению».
– Приходится придумывать симптомы?
– Я этого не делаю, но некоторые доктора пишут: продолжительные боли... Это же вопрос финансовый.
– Как вы делите выручку с госпиталями, в которых оперируете?
– Если это обычный государственный пациент, я получаю в среднем 15–20% от общей суммы. За частных пациентов я получаю этот же процент, плюс могу выписать им дополнительный счет. Когда у тебя частники, ты получаешь больше за каждого, но у тебя меньше пациентов. А в некоторых сферах – например, эндоскопии – нужно делать много процедур, чтобы они лучше получались. Это может приносить не так уж много денег, зато через несколько лет у тебя будет очень большой опыт.
– Сколько вам приносит Ligamenta?
– Наш оборот – 1,2–1,4 млн евро в год, но потом начинается: платежи по кредиту, аренда, налоги и так далее. Остается 200–250 тысяч евро. Думаю, средний заработок хирурга‐ортопеда в Германии – 180 тысяч евро. Так что мы не миллионеры. Зато у нас бесплатная система образования, бесплатные университеты.
– Помимо хирургии, вы – специалист по хиротерапии, странное сочетание...
– Я прошел курс, когда был студентом.
– Зачем?
– Я не лечу этими методами, у меня на это нет времени. Для меня хиропрактика – дополнительный способ диагностики. Бывает, что снимок показывает наличие проблемы с позвоночником, хотя жалоб нет, а бывает и наоборот – есть боли, а снимок ничего не показывает. Нужно различать функциональные и структурные проблемы. Смысл в том, что некоторые проблемы можно легко решить без операции. Потому что иногда дело вообще не в позвоночнике. Боль может быть тесно связана с мозгом, депрессией, и это можно «понять» пальцами.
– Как вы в целом можете оценить собственный опыт по превращению в «медицинского бизнесмена»? Что посоветуете российским коллегам?
– Ваши доктора, насколько я мог видеть, довольно консервативны. Они стараются остаться там, где работают, не решаются уйти и сделать что‐то самостоятельно. Но я уверен, что это придет. Вообще же главная проблема частных клиник – это недостаток пациентов. Так всегда: берешь больше денег – мало кому это доступно, берешь меньше – трудно покрыть затраты.
Вокруг моего центра много клиник – городская, университетская, и этим большим клиникам больше доверяют. Но я провожу эндоскопические операции, которые мало кто умеет делать, через очень маленький разрез. Я взял маленький кусочек спинальной медицины, но очень глубоко в него погрузился.
