В обозримом будущем трудовая миграция России необходима. Однако ощутимая разница между медицинскими гарантиями нашей страны и стран – доноров рабочей силы причина того, что многие мигранты едут к нам не работать, а получать медицинские услуги за счет российских налогоплательщиков. О том, как можно было бы решить эту проблему, в авторской колонке для Vademecum размышляют эксперты Финансового университета при Правительстве РФ Андрей Рагозин и Александр Сафонов.
Ряд иностранных работников имеют право быть сразу включены в систему ОМС, например, граждане стран Евразийского экономического союза (ЕАЭС) после заключения трудового договора с российским работодателем. При этом ни контроля затрат на помощь мигрантам, ни системы межгосударственных взаиморасчетов за оказываемые медуслуги не существует. И получается, что мигранты из Армении, Казахстана, Кыргызстана и Беларуси могут заключить трудовой договор с не сдающей налоговую отчетность компанией-однодневкой, получить полис ОМС и лечиться, не заплатив ни копейки налогов и взносов. А российская бюджетная система и ОМС не получат возмещения этих затрат.
Поток таких «безбилетников» растет, а с учетом высокой цены лечения тяжелых болезней – счета, например, за онкологическую помощь могут достигать нескольких миллионов рублей – такая трудовая миграция может оказаться убыточной для России. По сути, за помощью по ОМС сегодня может обратиться любой гражданин стран ЕАЭС трудоспособного возраста. И никаких ограничений для фиктивного трудоустройства и реального ОМС для иностранцев с уже установленной инвалидностью нет.
Важно учитывать, что здравоохранение некоторых из стран ЕАЭС находится в плачевном состоянии. Например, в Армении, по данным ВОЗ, доля платежей населения в текущих расходах на здравоохранение достигает 60%. Практически это значит, что единственная реальная возможность граждан Армении бесплатно лечиться от тяжелых заболеваний – медицинский туризм в Россию под предлогом трудовой миграции. Более того, некоторые страны (например, Киргизия) активно лоббируют включение в ОМС членов семей трудовых мигрантов.
Не в пользу России складывается и ситуация с легальными и нелегальными трудовыми мигрантами не из стран ЕАЭС, например, из Таджикистана и Узбекистана. Раньше при официальном трудоустройстве от них требовали полис ДМС с заведомо недостаточной страховой суммой 100 тысяч рублей. Сегодня полис ДМС не нужен, но всем мигрантам гарантирована экстренная (не неотложная) помощь, правовое определение которой размыто и дает широкий диапазон для толкования. Тем самым определение ситуации – является помощь экстренной (отказать в которой нельзя) или неотложной (прав на которую мигранты не имеют) – отдано на откуп врачам и администрации медицинских организаций, то есть управляется неформальными договоренностями и коррупционными практиками. В то же время некоторые виды помощи являются условно-неотложными, планируемыми, например, роды, поэтому отдельная ниша бесплатного медицинского туризма – родовспоможение в России. А платят за эту услугу бюджеты субъектов РФ.
Александр Сафонов и Андрей Рагозин
В результате в отношении трудовых мигрантов из стран ЕАЭС созданы условия для массового медицинского туризма под предлогом трудовых отношений, что приводит к неконтролируемым расходам ОМС и сокращению рентабельности трудовой миграции. С другой стороны, налицо проблемы с оказанием помощи даже легальным трудовым мигрантам не из стран ЕАЭС, начиная со смертельных исходов из-за неоказания помощи по причине малопонятной даже специалистам разницы между экстренной и неотложной помощью и заканчивая распространением социально значимых инфекций.
Каковы могут быть решения? Представляется интересным опыт Евросоюза, который раньше России столкнулся с этой проблемой в силу разного качества медицинских гарантий в европейских странах. Системно решить проблему взаиморасчетов между странами ЕС – донорами и реципиентами трудовой силы – за трансграничную медицинскую помощь европейцам помогает Директива 2011/24/ЕС от 9 марта 2011 года «О применении прав пациентов в трансграничном здравоохранении».
Директива постулирует, что право пациентов получать трансграничное медицинское обслуживание не должно поощрять их лечиться за пределами своих государств. Спустя 10 лет после принятия директивы комиссия ЕС оценила результаты ее реализации как успешные по четырем направлениям: система возмещения расходов, предварительное разрешение, административные процедуры и взимание платы с пациентов.
В соответствии с директивой ЕС, затраты на трансграничное здравоохранение должны быть возмещены государству – реципиенту рабочей силы государством-донором до уровня затрат, как если бы эта помощь предоставлялась на территории донора. Директива позволяет государствам вводить ограничения на возмещение, уведомляя об этом другие страны. За 10 лет работы директивы не было ни одного такого уведомления.
Государства ЕС могут возмещать расходы на плановую помощь при условии получения предварительного разрешения, если необходимо пребывание в стационаре или высокотехнологичная помощь. При этом наиболее массовые услуги предварительного разрешения не требуют.
Государства ЕС могут требовать от мигрантов плату за оказание некоторых медицинских услуг, однако провайдеры должны применять к пациентам из других стран ту же шкалу тарифов, что и к отечественным пациентам в сопоставимой ситуации. Комиссия ЕС не выявила фактов дискриминационных цен для пациентов из других государств.
По оценке комиссии ЕС, пандемия повысила важность трансграничного сотрудничества. Несколько регионов ЕС сыграли важную роль во время кризиса COVID-19, предоставив ресурсы стационарной помощи для разгрузки переполненных больниц по ту сторону границы. Оценка показала, что директива способна помочь сократить отставание в отложенном плановом лечении и в сокращении очередей, когда в соседних странах есть резервы здравоохранения.
Гораздо хуже в ЕС ситуация с помощью нелегальным трудовым мигрантам. По отношению к ним страны Евросоюза можно разделить на три кластера.
Первый – страны, в которых нелегальные трудовые мигранты не имеют права на бесплатную медицинскую помощь. Например, на Мальте и в Румынии государственное обслуживание возможно только в случае содержания под стражей. В Финляндии, Ирландии, Швеции, Австрии, Болгарии, Чехии, Латвии и Люксембурге нелегальный мигрант может получить неотложную помощь только за плату.
Второй кластер – страны с минимумом гарантий нелегальным мигрантам: Кипр, Дания, Великобритания, Германия, Венгрия, Эстония, Литва, Польша, Словакия, Словения, Бельгия, Греция. В этих странах, как и в РФ, нелегальным мигрантам гарантирована только неотложная помощь.
Третий кластер – страны с расширенными правами нелегальных мигрантов. В Италии и Нидерландах они имеют право на бесплатный доступ к неотложной и плановой медицинской помощи. В Португалии, Франции и Испании нелегалы имеют доступ к бесплатному медицинскому обслуживанию, но с обязательной административной процедурой проверки на «обездоленность» и срока пребывания. При этом бюджет возмещает клиникам лишь 80% затрат и лишь в том случае, если попытки взыскать расходы с мигранта-нелегала не увенчались успехом.
Какие можно сделать выводы?
Первый. Сегодня в России медицинская помощь как легальным, так и нелегальным мигрантам де-факто дотируется бюджетной системой и фондом ОМС. Размер этой дотации, как фактора оценки выгодности трудовой миграции для РФ и масштаба проблемы «безбилетника» для ОМС, неизвестен из-за отсутствия системы учета и контроля.
Второй. Заслуживает изучения опыт Евросоюза в создании системы межгосударственных расчетов за помощь мигрантам. Закрепленный в директиве ЕС механизм взаиморасчетов закрепил права пациентов, обеспечил системный подход к медицинскому обеспечению свободы перемещения рабочей силы в ЕС, повысил прозрачность цен на лечение и содействовал изменениям в национальных системах здравоохранения в интересах пациентов.
Третий. Ситуацию с доступностью медицинской помощи нелегальным мигрантам в большинстве стран Евросоюза трудно оценить как удовлетворительную. В ряде стран Евросоюза гарантии нелегальным мигрантам менее доступны, чем в России.
Четвертый. Наиболее перспективным решением проблемы финансирования помощи мигрантам в России (как легальным, так и нелегальным) представляется создание системы межгосударственных расчетов России со странами – основными экспортерами рабочей силы с безусловным (без предварительного согласования) взаимным возмещением расходов на неотложную и экстренную медицинскую помощь мигрантам, а в отношении плановой помощи – с использованием механизма предварительного согласования.
Пятый. Создание системы межгосударственных расчетов может повысить не только выгодность трудовой миграции для России, но и эффективность национальных систем здравоохранения всех государств постсоветского пространства, например, в случаях эпидемий и для сокращения очередей на получение плановой стационарной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Для России последний аспект может быть интересным с точки зрения развития въездного медицинского туризма и использования здравоохранения как инструмента «мягкой силы».
