ПОДПИСАТЬСЯ НА ОБНОВЛЕНИЯ
29 Апреля, 16:29
29 Апреля, 16:29
56,98 руб
62,04 руб

Как и зачем США собираются реформировать систему оказания акушерско-гинекологической помощи

Софья Лопаева
25 Ноября 2016, 20:15
1974
Фото: www.cannondesign.com

США – единственная из развитых стран, где растет материнская смертность: если в среднем по миру этот показатель с 1990‑го по 2015 год снизился на 45%, то в США увеличился вдвое. Пока организаторы здравоохранения так и не нашли однозначного ответа на вопрос, почему в стране, которая тратит на медицинскую помощь $3 трлн в год, риск для женщин погибнуть при беременности или родах примерно такой же, как в Китае или Саудовской Аравии. В 2015 году ведущие профильные ассоциации, проанализировав статистику и клиническую практику, опубликовали резюмирующий документ со своими рекомендациями, суть которых – наладить диагностику и целевую маршрутизацию беременных.

Ежегодно в США проводится более 60 млн гинекологических осмотров общей стоимостью свыше $2,6 млрд. В 2014 году в оправданности этих трат засомневался Американский колледж терапевтов (ACP), объединяющий 148 тысяч врачей, а следом, в 2016 году, похожие сомнения озвучил основной консультант правительства и страховых компаний по вопросам профилактики – экспертный совет U.S. Preventive Services Task Force. Выводы аудита обеих групп совпали: нет достаточных доказательств того, что периодические влагалищные исследования здоровых небеременных пациенток приносят пользу. Осмотры, заключили эксперты, не только не помогают обнаружить серьезные заболевания и снизить смертность, но и вынуждают пациенток проходить дополнительную диагностику, сдавать ненужные анализы, испытывая при этом неловкость и дискомфорт. Авторитетное объединение специалистов, работающих в сфере женского здоровья, – Американский конгресс акушеров и гинекологов (ACOG) – осталось недовольно заключением Task Force и по‑прежнему настаивает на том, что женщины должны как минимум раз в год проходить гинекологический осмотр.

Примечательно, что американки и так очень часто обращаются к своему гинекологу, и не всегда по профильным проблемам. По данным некоммерческой организации Planned Parenthood, примерно 40% женщин от 18 до 44 лет акушер‑гинеколог заменяет терапевта. Да и в ходе периодического медосмотра гинеколог непременно проверит пациентку на рак груди, померит давление, даст направление на общий анализ крови, не забыв, естественно, уделить особое внимание половой системе. Терапевты и акушерки, со своей стороны, тоже проводят осмотры, берут анализы, прописывают контрацептивы и даже ведут беременность. Правда, если у пациентки замечаются серьезные перебои c менструальным циклом или осложнения при беременности, врач общей практики или акушерка все же передадут ее гинекологу. Гинеколог, ведущий прием либо в поликлинике при госпитале, в котором практикует, либо в специализированном профильном кабинете, в случае необходимости направляет пациенток на консультации к врачам других специальностей – например, к кардиологу или перинатологу – или передает своим же коллегам с более высокой квалификацией.

Исторически сложилось так, что акушер‑гинеколог, ведущий амбулаторный прием, готов в любой момент сорваться, чтобы принять роды в больнице, к которой он приписан. Примерно 10 лет назад клиники начали приглашать на работу дежурантов – акушеров‑гинекологов, которые принимали бы роды у тех женщин, чей ведущий врач оказался занят. Сейчас такие дежуранты задействованы лишь в 258 клиниках, но формат постепенно получает более широкое распространение.

АКУШЕРИНГ

Традиционно 98% младенцев в США появлялись на свет в госпиталях, имеющих свое родильное отделение. Однако за последние 10 лет почти на 60% – примерно до 16 тысяч случаев в год – выросло количество внебольничных родов. Эта статистика учитывает практику набирающих популярность родильных центров – профильных медучреждений, обходящихся исключительно акушерками.

Подобные «акушерские пункты» начали открываться в 70‑х, но масштабирован формат был совсем недавно благодаря инициированной президентом Обамой в 2010 году реформе здравоохранения. Тогда же оплату услуг родильных центров включили в программу льготного страхования для малоимущих Medicaid, а на держательниц таких полисов приходится почти половина родов в стране.

Сейчас в каждом американском штате действует порядка шести таких акушерских пунктов, занимающихся, по сути, домашними родами. В родильных центрах невозможны ни стимуляция родовой деятельности окситоцином, ни кесарево сечение. Зато там более комфортные, чем в роддомах, условия – не койки, а кровати, не палаты, а личные комнаты, и ребенка не уносят в бокс после кормления, а оставляют с матерью. «Хотите – рожайте в ванне, хотите – расхаживайте по клинике. Но каким бы ни был процесс, акушерки постоянно наблюдают за состоянием женщины, чтобы быть уверенными, что ей ничто не угрожает», – говорит директор Американской ассоциации родильных центров Кейт Бауэр.

Большинство родильных центров либо принадлежат госпиталям, либо аффилированы с ними, так что находятся в шаговой доступности от многопрофильных клинических центров – на одном этаже с родильным отделением госпиталя или просто неподалеку. Типичный пример – больница Greenville Memorial, активизировавшая практику использования акушерок в 2011 году и вскоре открывшая по соседству, в 500 метрах от главного корпуса, отдельный родильный центр. Врачи госпиталя отнеслись к проекту скептически. «По сложившейся за многие годы традиции сообщество медиков никогда не работало с теми, кто занимался родовспоможением во внебольничных условиях, и не признавало их», – объяснял CNN отношение коллег Дональд Уайпер, акушер‑гинеколог, участвовавший в запуске акушерской программы родовспоможения.

bc.jpg

Фото: babymooninn.com

Родильные дома, естественно, занимаются только самими простыми, ничем не осложненными случаями беременности. Отсюда в клинику переводят около 16% рожениц – обычно для устранения болевого синдрома, ну а госпитализация для оказания экстренной помощи производится менее чем в 2% случаев. В акушерских пунктах есть капельницы, кислород, медикаменты и оборудование, необходимые для скорой помощи матери и ребенку до их госпитализации.

Конечно, персоналу родильных центров не всегда удается оценить все риски беременности. Например, нынешним летом в штате Орегон мать подала в суд на Andaluz Waterbirth Centers. Акушерки не заметили тазового предлежания плода, не сумели грамотно принять роды, долго вызывали «скорую», в итоге младенец через два дня умер в больнице. Родители погибшего ребенка требуют от акушерской клиники $7,5 млн. Несмотря на подобные случаи, Американская ассоциация родильных центров активно продвигает идею передачи большей части службы родовспоможения в ведение акушерок. Мотив – финансовый: стоимость родов вдвое ниже, чем в больницах – около $3‑4 тысяч, и даже если 10% беременных предпочтут госпитальным роддомам акушерские центры, то американская система здравоохранения сможет сэкономить минимум $2,6 млрд в год.

И В ВУЗ НЕ ДУЮТ

Ежегодные совокупные расходы, связанные с ведением беременности, родами и неонатальным периодом, в США достигают $50 млрд. Этой суммы хватает на то, чтобы в стране каждый год появлялись на свет почти 4 млн младенцев, но почему‑то недостаточно для того, чтобы спасти 700 американок, ежегодно погибающих во время беременности или родов.

По самой ходовой версии, рост материнской смертности в США связан с распространением хронических заболеваний. Если 30 лет назад в Америке пациентки умирали в родовых палатах из‑за кровотечений или связанных с беременностью скачков давления, то теперь основная доля в структуре причин материнской смертности принадлежит нарушениям, которые были у роженицы до беременности, – например, ожирение, кардиологические проблемы или диабет. Беда еще и в том, что американки в принципе стали позже рожать, – социальные стереотипы, общее развитие технологий и медицины к этому вполне располагают.

Накопившиеся проблемы гинекологической службы усугубляются снижением государственного финансирования женского здоровья и отказами врачей работать с участниками страховой программы Medicaid, оплачивающей половину родов в стране, из‑за низких тарифов. Кроме того, выпускников медвузов отвращает от акушерства и гинекологии одна из самых высоких в индустрии стоимость страховки профессиональной ответственности. Предполагается, что в карьере обычного акушера‑гинеколога случается примерно 2,5 судебных разбирательства, чаще в США судятся только с нейрохирургами. По данным профильных исследований, в ординатуру по гинекологии идут 1 200 студентов – не больше, чем в 1980‑м. И это при явном кадровом дефиците. В США, по замерам 2015 года, работали около 20 тысяч акушеров‑гинекологов, врачебный корпус растет числом гораздо медленнее, чем пациентская аудитория.

По оценкам ACOG, к 2020 году нехватка специалистов в профессии достигнет 6–8 тысяч врачей, а к 2050 году – 22 тысяч. И кадровые проблемы, считают эксперты ACOG, непременно скажутся на показателях материнской смертности, которые и сейчас для такой страны, как США, стыдны. Отдельные штаты пытаются решить кадровый дефицит, расширив полномочия акушерок в профилактической помощи и родовспоможении, ведь их обучение обходится гораздо дешевле. Соответствующие законопроекты, призванные сделать более самостоятельной работу среднего медперсонала, есть, например, в Калифорнии и Северной Каролине. В то же время ACOG пытается повлиять на федеральное правительство, дабы увеличить количество субсидируемых им мест в ординатуре по специальности «акушерство и гинекология» и обеспечить студентов стипендиями для оплаты обучения.

АМЕРИКАН‑БОЙ С ТЕНЬЮ

Пока федеральные власти неторопливо решают, как поддержать профильный специалитет, ACOG в содружестве с Обществом перинатальной медицины (SMFM) опубликовали в 2015 году «дорожную карту» вывода отрасли из кризиса. В документе под названием «Уровни охраны здоровья матери» (Levels of Maternal Care) описывается, из каких звеньев должна состоять американская система оказания помощи беременным на поздних сроках и свежеиспеченным мамам.

«Когда мы имеем дело с последствиями родов, у нас есть два очень важных пациента – мать и дитя, – объяснила глава отделения акушерства и гинекологии Cedars‑Sinai Medical Center в Лос‑Анджелесе и основной автор «Уровней» Сара Калпатрик. – Цель наших обобщенных рекомендаций – создать систему охраны здоровья матери, которая дополняла бы существующую структуру неонатальной помощи, чтобы снизить осложнения у беременных и материнскую смертность по всей стране». С 70‑х в США существовала система классификации клиник – по трем уровням сложности оказания помощи. Изначально система предполагала, что диагносты будут оценивать сложность случая как для матери, так и для будущего младенца, но в итоге акцент сместился на неонатальную помощь. Новый порядок призван устранить этот перекос.

В предложенной клиницистами схеме родовспоможение должно проводиться на четырех уровнях. Первый – обычная больница с родильным отделением, готовая принять неосложненные роды, при которых никакой специальной помощи младенцу или матери не требуется. В штате такого роддома достаточно иметь акушерок, семейных врачей или акушеров‑гинекологов. В больницах второго уровня родильным отделением обязательно должен заведовать акушер‑гинеколог, а у клиники есть возможность консультации с перинатологом. В такой роддом, например, точно попадут беременные с тяжелой преэклампсией.

Госпитали третьего уровня, помимо базовой службы родовспоможения, обязаны иметь свои перинатальные центры, способные оказать помощь сложным пациенткам – например, с приращением плаценты или с синдромом острой дыхательной недостаточности. Помимо перинатологов, в стационаре обязательно должны дежурить консультанты по интенсивной терапии, общей хирургии, инфекционным заболеваниям, кардиологии, неонатологии и другие. К четвертому уровню экперты предложили отнести клиники, способные взять самых сложных пациентов, находящихся в критическом состоянии. Здесь предполагается наличие не общего отделения интенсивной терапии, а специального – для рожениц и матерей.

«Уровни охраны здоровья матери», конечно же, носят рекомендательный характер, но администрации некоторых штатов уже воспользовались документом как основой для издания местных нормативных актов. Как уточнили Vademecum в ACOG, для работы в новой системе штатам даже не пришлось перестраивать действующие подведомственные клиники, достаточно было перераспределить нагрузку и по‑новому наладить трансфер пациенток. В Нью‑Йорке, например, 49 больниц принимают неосложненные роды, 25 – действуют как клиники второго уровня, 35 – третьего, а еще 17 госпиталей признаны региональными перинатальными центрами. Впрочем, об эффективности внедренной новации судить пока рано – показатели материнской смертности ни ACOG, ни администрации штатов пока прицельно не анализировали.

сша, материнская смертность, гинекология, половая система, менструальный цикл, гинеколог, акушерки, беременность, роды, дежурант, внебольничные роды, акушерские пункты, greenville memorial, младенец, госфинансирвоание, medicaid, перинатология
Источник Vademecum №21, 2016
Поделиться в соц.сетях
ФАС призвала клиники жаловаться на Минздрав
28 Апреля 2017, 19:18
Минздрав утвердил Бойцова в должности главы РКНПК им. А.Л. Мясникова
28 Апреля 2017, 18:05
Привлекать врачей в Калининградскую область будут с помощью двух спецпрограмм
28 Апреля 2017, 15:34
Медведев утвердил план борьбы с ВИЧ
28 Апреля 2017, 14:37
Готтлиб откажется от $3 млн ради поста главы Управления по лекарствам США
Номинант от президента США Дональда Трампа на пост руководителя Управления по продуктам и лекарствам (FDA) доктор Скотт Готтлиб сообщил о своем намерении отказаться от связей с инвестиционными и фармацевтическими компаниями, чтобы избежать конфликта интересов, если его кандидатура будет одобрена Сенатом. По данным информагентства Bloomberg, это обойдется ему как минимум в $3 млн годового дохода.
30 Марта 2017, 21:50
В США одобрено первое лекарство от тяжелой формы рассеянного склероза
30 Марта 2017, 8:32
Трамп призвал демократов принять реформу здравоохранения
Президент США Дональд Трамп сообщил сенаторам, что надеется на компромисс с демократами в принятии законопроекта по реформе здравоохранения, который должен был сменить закон о доступном медицинском обслуживании (Affordable Care Act), более известный как Obamacare («Обамакэр»).
29 Марта 2017, 22:03
Почти 60% россиян против вмешательства государства в вопрос об абортах

Большинство россиян (59%) считают, что государство не должно вмешиваться в личную жизнь граждан и оставить решение о необходимости проведения аборта на усмотрение людей, которых это касается. Об этом свидетельствуют данные опроса, проведенного аналитическим центром Юрия Левады «Левада-Центр».

21 Марта 2017, 15:42
Американцы потратили на эстетическую медицину более $15 млрд в 2016 году

Объем рынка эстетической пластической хирургии и косметологии в США в 2016 году превысил $15 млрд. Такие данные приводит American Society for Aesthetic Plastic Surgery (ASAPS). Это максимальные затраты американцев на этот вид медицинских услуг за последние 20 лет. Основной объем расходов – 56% – пришелся на пластические операции.

16 Марта 2017, 17:56
Материнская смертность в России сократилась на 18%
15 Марта 2017, 19:43
На Украине самый высокий в Европе уровень материнской и младенческой смертности
10 Марта 2017, 9:02
Прокуратура США запросила у Pfizer документы о финансировании благотворительности
28 Февраля 2017, 8:09
В США отклонили заявку на назальный налоксон
Управление по продуктам и лекарствам США (FDA) отклонило заявку на действующее вещество лекарства от передозировки опиоидами Налоксон в виде назального спрея производства компании Amphastar. 
22 Февраля 2017, 22:04
Почему европейские инвесторы предпочитают стартапы, продукцию которых можно потрогать руками
887
В США предложили ввести новые правила медицинского страхования
Администрация президента США Дональда Трампа предложила ужесточить условия покупки полисов медицинского страхования, которые, в соответствии с законом «О доступной медицинской помощи» (так называемый Обамакэйр), должны иметь все американцы. По словам авторов документа, правила призваны предотвратить уход крупных страховых компаний с рынка медицинского страхования. 
17 Февраля 2017, 8:00
566
«Мать и дитя» построит еще десять клиник до 2021 года

В среду, 15 февраля, группа компаний «Мать и дитя» обнародовала свою стратегию развития до 2021 года. Как следует из презентации для инвесторов, за это время в группе должны появиться 10 новых больших клиник, в их строительство планируется вложить 28,4 млрд рублей. 

16 Февраля 2017, 17:47
1010
В США одобрен первый препарат от мышечной дистрофии Дюшенна
Управление по продуктам и лекарствам США (FDA) одобрило продажу первого в стране препарата, применяемого для терапии мышечной дистрофии Дюшенна (DMD), – Emflaza (дефлазакорт) производства американской биофармацевтической компании Marathon Pharmaceuticals. Стоимость курса препарата составила $89 тысяч. 
13 Февраля 2017, 11:41
516
Яндекс.Метрика